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25 de Junho de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

8ª Turma Cível

Publicação

Publicado no DJE : 09/04/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.

Julgamento

25 de Março de 2021

Relator

Robson Teixeira de Freitas

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-DF__07024927620198070004_aea41.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 8ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO CÍVEL 0702492-76.2019.8.07.0004

APELANTE (S) BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO (S) ADRIANA GAMA DA SILVA

Relator Desembargador ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS

Acórdão Nº 1329563

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. NEUROMIELITE

ÓPTICA. RITUXIMABE. MEDICAMENTO OFF LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA. ESCOLHA DO SEGURO CONTRATADO. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

SENTENÇA MANTIDA.

1. O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos

tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde do segurado, referentes às doenças

previstas no ajuste.

2. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamento aprovado pela ANVISA, ainda que a doença que acometa o paciente não conste na bula do fármaco (off label),

consoante a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça.

3. Ao negar a cobertura para o medicamento solicitado pelo médico assistente, o plano de saúde

ilegalmente se sub-roga no direito de escolher o melhor tratamento para a segurada, desprezando a

indicação de profissionais especialistas e experientes no assunto.

4. Incabível à operadora do plano a escolha do tratamento dos seus segurados, sobretudo em situação

de emergência ou urgência, quando a utilização do fármaco, ainda que off label, comprovadamente já gerou resultados positivos no tratamento da enfermidade.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 8ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS - Relator, EUSTAQUIO DE CASTRO - 1º Vogal e FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA - 2º Vogal, sob a Presidência do

Senhor Desembargador MARIO-ZAM BELMIRO, em proferir a seguinte decisão: APELAÇÃO

CONHECIDA E NÃO PROVIDA. UNÂNIME. , de acordo com a ata do julgamento e notas

taquigráficas.

Brasília (DF), 25 de Março de 2021

Desembargador ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A em face da r. sentença (ID 22157760) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Adriana Gama da Silva , julgou

procedentes os pedidos autorais para condenar o Réu a fornecer à Autora o medicamento Rituximab

500mg/50ml, segundo a prescrição médica.

Nas razões recursais (ID 22157777), o plano de saúde Apelante afirma que o fármaco descrito na

inicial é de uso off label, isto é, não há indicação em bula para a enfermidade da Autora.

Assevera o caráter experimental do tratamento, razão pela qual aduz a ausência de dever de cobertura do seguro-saúde e reputa legítima a recusa de custeio.

Ressalta, ainda, que a utilização do medicamento tampouco se trata de hipótese de urgência ou

emergência.

Ao final, requer o provimento do recurso para que seja julgado improcedente o pedido autoral.

Preparo comprovado (IDs 22157778 e 22157779).

A Autora/Apelada apresentou contrarrazões, em que pugna pelo não provimento do recurso (ID

22157784).

VOTOS

O Senhor Desembargador ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS - Relator

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, destaco que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que o

Réu/Apelante atua como fornecedor do plano de saúde e a Autora/Apelada como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. e da Lei nº 8.078/1990.

Portanto, o caso em exame será examinado à luz da legislação consumerista, conforme, inclusive,

dispõe a Súmula nº 469 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de

plano de saúde”.

Consoante relatado, a controvérsia cinge-se a aferir se é legítima a recusa da Apelante em autorizar e custear o fármaco Rituximab 500mg/50ml, segundo o tratamento médico prescrito à Apelada.

Compulsando os autos, verifico que, desde 18/2/2015, a Autora é beneficiária do plano coletivo

empresarial “Saúde Top Enfermaria”, fornecido pelo Réu (ID 22157714). A validade do plano foi

pactuada para janeiro/2021 (ID 22157715).

Em Relatório datado de 24/9/2018, o médico assistente afirmou que a paciente Adriana Gama da Silva “é portadora de Neuromielite óptica (G36.0). Deverá iniciar o uso do Rituximab 500mg/50ml, para

prevenção de futuros ataques. As infusões deste medicamento deverá (sic) ser repetida (sic) a cada

semestre” (ID 22157718).

Em novo relatório, de 2/10/2018, o médico reiterou a indicação e afirmou a urgência na infusão da

droga, nos seguintes termos:

“A paciente, Adriana Gama da Silva , é portadora de Espectro de Neuromielite óptica . Trata-se de

doença autoimune, crônica, incurável, caracterizada por ataques inflamatórios severos ao sistema

nervoso central. Os ataques agudos da doença, em geral, acarretam grave incapacidade neurológica irreversível. Tais ataques são imprevisíveis e devem ser evitados para evitar déficit neurológico e/ou morte. Por este motivo, necessita do uso imediato de imunossupressor com início de ação rápido. A

droga recomendada neste caso é o Rituximab . Reitero que a infusão da droga deve ser realizada em caráter de URGÊNCIA para evitar: amaurose bilateral, paraplegia, tetraplegia e insuficiência

respiratória ” (ID 22157720, grifos do próprio documento).

Após nova consulta, em 19/11/2018, outra vez o profissional assistente ressaltou a necessidade do

tratamento com o fármaco, e esclareceu que a Autora/Apelada “apresenta incapacidade laboral para atividades específicas e não pode atuar em ambientes insalubres, que contenham risco de infecções, diante do estado de imunossupressão” (ID 22157721).

medicamento Mabthera-Rituximabe não foi autorizado por se tratar de despesas não previstas na

diretriz de utilização da ANS. O tratamento está previsto nos casos de Quimioterapia (para

tratamento de doenças neoplásicas) e na Terapia Imunobiológica com diretriz de utilização” (ID

22157723).

Em 18/3/2019, novamente o Neurologista atestou a urgência na utilização do medicamento pela

paciente (ID 22157726), mas, de novo, o Réu/Apelante se recusou a custeá-lo, sob a justificativa de

que se trata de medicamento sem cobertura para atendimento ambulatorial fora do regime de urgência ou emergência (ID 22157728).

Ocorre que a jurisprudência uníssona do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, desde que aprovado pela ANVISA, o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento off label (ou seja,

destinado a uma doença, mas que possui eficácia comprovada para outra). Confira-se:

“’ "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa

disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar

os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de

cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento

prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe

22/8/2019)’.” (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA

TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020) (grifou-se)

“(...) É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou

ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de

enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

(grifou-se)

“(...) O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento off label. Precedentes. 4.

Enquadramento nas teses repetitivas do Tema nº 106 (REsp nº 1.657.156/RJ), na parte da modulação dos efeitos (art. 927, § 3º, do CPC/2015.” (AgInt no AREsp 1429511/SP, Rel. Ministro RICARDO

VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 19/03/2020) (grifou-se)

Esse é também o entendimento deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios:

“(...) Não merece procedência a negativa de fornecimento de medicamento com fundamento na

inexistência do mesmo no rol dos medicamentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar para o tratamento da doença em questão ("off label"), pois tal rol é meramente

exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser

exigida pelo segurado . 4. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.” (Acórdão 1180974, 07021905120188070014, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 28/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se)

pleiteado pelo médico assistente em tais hipóteses. III - Demonstrada a necessidade e urgência do

tratamento, deve ser imposta ao plano de saúde a obrigação de autorizar e custear a sua realização” (Acórdão n.1183681, 07111792820188070020, Relator: JOSÉ DIVINO 6ª Turma Cível, Data de

Julgamento: 04/07/2019, Publicado no PJe: 12/07/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se)

“(...) O uso "off-label" de determinado medicamento, por si só, não impede o seu fornecimento

pelo plano de saúde, principalmente porque consta nos autos prescrição autorizadora do médico

assistente, tendo os fármacos, inclusive, registro na ANVISA. 3. (...) 8. Recurso da ré conhecido e

não provido. Recurso do autor conhecido e provido.“ (Acórdão 1090701, 07183832020178070001,

Relator: ANA CANTARINO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2018, publicado no DJE:

27/4/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se)

Logo, ao negar a cobertura para os medicamentos solicitados pelo médico assistente, o Réu/Apelante ilegalmente se sub-rogou no direito de escolher o melhor tratamento para a segurada, desprezando a

indicação de profissionais especialistas e experientes no assunto.

A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico da Autora, uma vez que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do neurologista, que tem condições técnicas de

averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer o procedimento mais adequado.

O c. STJ possui jurisprudência pacífica no sentido de que não pode o plano de saúde se imiscuir na

atividade médica, pois cabe ao especialista definir o tratamento capaz de garantir a maior

possibilidade de recuperação ao enfermo. Confira-se:

“(...) Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença

que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as

despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de

Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,

julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) (grifou-se)

Registro ainda que o próprio plano de saúde argumenta, tanto na justificativa lançada ao negar a

cobertura na guia de autorização (ID 22157728) quanto nas próprias razões recursais (ID 22157777), que a recusa ocorreu por não se tratar de uso de emergência ou urgência.

Contudo, nota-se em ao menos 2 (dois) relatórios médicos, um de 2/10/2018 e o outro de 18/3/2019

(IDs 22157720 e 22157726, respectivamente), a expressa afirmação de que a infusão da droga deveria ser imediata e com urgência.

Sob esse prisma, a negativa do Réu/Apelante em custear o único medicamento indicado para remediar a doença, sob risco de tetraplegia e insuficiência respiratória, conforme atestado pelo médico,

configura-se como uma atitude abusiva e inflexível.

Ressalto, por fim, que as Notas Técnicas produzidas pelo e-NATJUS do CNJ e disponibilizadas

publicamente na Internet demonstram que o fármaco requerido pelo médico assistente tem sido

usualmente prescrito para o tratamento da Neuromielite Óptica e já apresentou resultados eficazes em casos análogos.

satisfatórias. Quando comparado a outros tratamentos de primeira linha, o Rituximab provou-se

eficaz em reduzir a incidência de novos sintomas em um período de 6 a 12 meses de acompanhamento [1]”.

Destaco que o e-NATJUS esclarece, ainda, que a alegação de urgência no uso do medicamento, para fins de tratamento da Neuromielite Óptica, é justificável conforme as definições de Urgência e

Emergência do Conselho Federal de Medicina, haja vista o risco de lesão de órgão ou

comprometimento de função, bem como o risco potencial à vida. Considera, inclusive, que “a doença pode evoluir rápida e irreversivelmente e o tratamento deve ser instituído o mais breve possível [2] ”.

Dessa forma, adequada a r. sentença que julgou procedente o pedido e condenou o Réu/Apelante a

custear o tratamento indicado pelo médico assistente à segurada.

Adotei o mesmo entendimento ao julgar caso semelhante:

“(...) É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamento

aprovado pela ANVISA, ainda que a doença que acomete o paciente não conste na bula do fármaco

(off label), consoante a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça. 4 - Ao negar a

cobertura para o medicamento solicitado pelo médico assistente, a Ré/Apelante está, ilegalmente,

sub-rogando-se no direito de escolher o melhor tratamento para o Autor/Apelado, desprezando a

indicação de profissionais especialistas e experientes no assunto. 5 - Incabível ao plano de saúde a

escolha do tratamento, mas apenas o custeio do medicamento indicado pelo médico assistente, desde que a doença esteja coberta pelo contrato celebrado entre as partes. 6 - Apelação conhecida e não

provida”.

(Acórdão 1267089, 07013712820208070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível,

data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 3/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ante o exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO à Apelação.

Em razão da sucumbência recursal do Réu/Apelante, majoro em 1% (um por cento) os honorários

advocatícios fixados em desfavor dela, com fulcro no artigo 85, § 11, do CPC/15.

É como voto.

[1] Vide Notas Técnicas nº246499,235711,225744 -<>

[2] Idem.

O Senhor Desembargador EUSTAQUIO DE CASTRO - 1º Vogal

Com o relator

O Senhor Desembargador FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA - 2º Vogal

Com o relator

APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. UNÂNIME.

Disponível em: https://tj-df.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1191499089/7024927620198070004-df-0702492-7620198070004/inteiro-teor-1191499220

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