Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: XXXXX-40.2020.8.07.0001 DF XXXXX-40.2020.8.07.0001 - Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 6ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO CÍVEL XXXXX-40.2020.8.07.0001

APELANTE (S) CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO (S) IAGO JOSE DE SA NEIVA

Relator Desembargador JOSÉ DIVINO

Acórdão Nº 1327661

EMENTA

PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE

MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA.

I – Embora não se submetam às normas do Código de Defesa do Consumidor, as entidades de

autogestão estão sujeitas ao cumprimento das obrigações legais e contratuais.

II – Ao plano de saúde é possível definir as enfermidades que serão objeto de cobertura, mas não

estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado da doença do segurado,

ainda que se trate de medicamento de uso domiciliar. Precedentes do STJ e desta Corte.

III – Negou-se provimento ao recurso.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, JOSÉ DIVINO - Relator, VERA ANDRIGHI - 1º Vogal e ESDRAS NEVES - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador ESDRAS NEVES, em proferir a seguinte

decisão: CONHECIDO. DESPROVIDO. UNÂNIME., de acordo com a ata do julgamento e notas

taquigráficas.

Desembargador JOSÉ DIVINO

Relator

RELATÓRIO

IAGO JOSÉ DE SÁ NEIVA ajuizou ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI,

narrando, em síntese, que é portador de diabetes mellitus tipo I, fazendo uso de insulina várias vezes ao dia. Alega que, em 2011, passou a utilizar o sistema de infusão contínua de insulina, tendo obtido o

equipamento pelo Sistema Único de Saúde – SUS. No entanto, o fornecimento dos insumos pelo SUS vem apresentado falhas, o que está comprometendo a regularidade do tratamento. Diante da situação e por ser beneficiário de plano de saúde mantido pela ré desde 2012, afirma ter solicitado a ela o

fornecimento dos materiais e medicamentos, o qual foi negado sob o argumento de que a política de

assistência farmacêutica para o plano do autor contempla apenas medicamentos antineoplásicos.

Sustenta que, de acordo com o rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, a diabetes é patologia de

cobertura obrigatória. Pede a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré forneça

regularmente os insumos listados na prescrição médica. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência para determinar o fornecimento em caráter definitivo.

A tutela de urgência foi deferida para determinar que a ré autorize o fornecimento dos insumos

necessários para o tratamento de terapia insulínica, por meio do sistema de infusão contínua de

insulina, na forma da prescrição médica no prazo de 2 dias, sob pena de multa diária (ID XXXXX).

Devidamente citada, a ré ofereceu contestação (ID XXXXX) sustentando, em síntese, a não aplicação do CDC à relação existente entre as partes e a inexistência de dispositivo legal ou contratual que lhe

imponha a obrigação de custeio de materiais de uso domiciliar, a exemplo da insulina.

A sentença julgou procedentes os pedidos para determinar que a ré autorize e custeie o fornecimento

dos insumos necessários ao tratamento com o Sistema Contínuo de Infusão de Insulina, conforme

relatório médico (ID XXXXX).

Inconformada, a ré apela (ID XXXXX), reproduzindo os argumentos da contestação de inexistência

de dispositivo legal ou contratual que lhe imponha a obrigação de custeio de materiais de uso

domiciliar.

O recurso foi preparado (ID XXXXX) e devidamente contrariado (ID XXXXX).

É o relatório.

VOTOS

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e o recebo apenas no efeito

devolutivo (art. 1012, § 1º, inciso V, do CPC).

Trata-se de apelação interposta em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados

pelo autor para determinar que a ré autorize e custeie o fornecimento dos insumos necessários ao

tratamento com o Sistema Contínuo de Infusão de Insulina, conforme relatório médico (ID

22886355).

Insta consignar que em se tratando de entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do

Consumidor, nos termos do enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os

administrados por entidades de autogestão”.

Nada obstante, as referidas entidades não se eximem do cumprimento das obrigações legais e

contratuais.

No caso, a ré não nega a condição do autor de beneficiário do plano por ela mantido e a existência da cobertura para o tratamento da doença que o aflige – diabete mellitus tipo I.

A recusa do custeio dos insumos necessários ao tratamento do autor se baseia na alegação de que “o PAF – Política de Assistência Farmacêutica para o plano CASSI Família contempla exclusivamente para medicamentos antineoplásicos por via de administração oral e de uso domiciliar” (ID

22886326).

A cláusula 20, inciso XX, do contrato firmado entre as partes dispõe que os materiais e medicamentos de uso domiciliar não serão cobertos pelo CASSI FAMÍLIA (ID XXXXX – págs. 10/11).

Como cediço, a existência de cláusula contratual que restrinja a cobertura deve ser interpretada à luz dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do beneficiário.

O relatório médico de ID XXXXX expõe a situação do autor nos seguintes termos:

“O paciente Iago José Sá Neiva é portador de Diabetes Mellitus tipo 1 desde os seis anos de idade.

Inicialmente foi tratamento com terapia insulínica por meio de esquema basal/bolus com uso de

insulina análogas. No entanto, devido a manutenção de hipoglicemias, iniciou o uso de terapia

insulínica por meio do S. I. C. I. (Sistema de Infusão Contínua de Insulina – ‘Bomba de insulina’) em 2011, tendo apresentado diminuição no percentual de hipoglicemias.

O bom controle glicêmico e a diminuição dos eventos de hipoglicemias, com consequente melhoria da variedade glicêmica, diminuem a probabilidade da ocorrência de complicações crônicas ligadas ao Diabetes Mellitus, como a Retinopatia Diabética que pode chegar a causar cegueira, a Doença Renal do Diabetes que pode ter evolução final a hemodiálise e a Neuropatia Diabética, que tantas consequências pode trazer a qualidade de vida do paciente, como amputações/ulcerações em

membros inferiores.

(...)

Devido ao exposto acima, solicito manutenção da terapia insulínica por meio do S. I. C. I. (Bomba de insulina) para permitir um bom controle glicêmico e tentar evitar as possíveis complicações

associadas ao Diabetes Mellitus .

Prevalece na jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que ao

plano de saúde é possível definir as enfermidades que serão objeto de cobertura, mas não estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado da doença do segurado, uma vez que

estas deverão ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento de acordo com os avanços contemporâneos da medicina, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente.

A propósito, destaco o seguinte precedente:

Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar.

Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente.

Invalidade.

- O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do

segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura

referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do

seguro-saúde.

- Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para

alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

- Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de

transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao

procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.

- Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de seguro-saúde; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já

instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário

procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.

- A negativa de cobertura de transplante apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da

onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.

- A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que

prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e

recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública.

- O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente.

- Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a

doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro.

peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade e não a certeza da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para

salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico.

Recurso especial conhecido, mas, não provido.

( REsp XXXXX/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010) (grifo nosso)

Assim, considera-se abusiva a recusa de custeio do medicamento previsto pelo médico responsável

pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.

Nesse sentido, trago à colação os seguintes arestos:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE TRATAMENTO MÉDICO. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. DEVER DE

COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado

pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de

admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em violação do art. 1.022 do NCPC, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu,

fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo

tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Incidência da Súmula nº 568 do STJ.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do

julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

( AgInt no AREsp XXXXX/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) (grifo nosso)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE

SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA

ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de

tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento,

medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.

medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que

ministrado em ambiente domiciliar"( AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA

ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

( AgInt no REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em

25/05/2020, DJe 04/06/2020) (grifo nosso)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR

DANOS MORAIS. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. REJEIÇÃO. PLANO

DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA DE INFUSÃO DE

INSULINA E INSUMOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA

MANTIDA.

1 - Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça,"Aplica-se o Código de Defesa do

Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

2 - A operadora de plano de saúde qualifica-se como fornecedora de serviços, sendo inconteste a sua pertinência subjetiva para responder a lide que versa sobre obrigação contratual de cobertura de

tratamento médico, não havendo que se falar que eventual obrigação estatal de provisão do direito à saúde afastaria as obrigações contratuais pactuadas onerosamente entre as partes. Preliminar

rejeitada.

3 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui

caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura

assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários.

4 - Não pode o plano de saúde impedir o Autor de receber o tratamento terapêutico vindicado por

seu médico. O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico

especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os

avanços contemporâneos da medicina.

5 - Tendo o médico responsável pelo acompanhamento da Autora indicado a utilização de bomba

de insulina e insumos para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1, ainda que se trate de

tratamento ministrado em ambiente domiciliar, é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça.

6 - O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O

desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se convertem, ipso facto,

em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de tratamento

médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das

cláusulas contratuais. Isso porque eventuais dificuldades para a obtenção tratamento não se converte em dano moral, pois são intrínsecos às contingências da saúde, não havendo que se falar em ofensa a direitos da personalidade. Preliminar rejeitada. Apelações Cíveis da Autora e da Ré

desprovidas.

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. COBERTURA. PROCEDIMENTOS.

ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA.

A operadora de planos de saúdepode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o

tratamentoa ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e

requerimento médico, a coberturaé obrigatória. No caso dos autos, comprovada a necessidade de

fornecimento de bomba de insulina e insumos, com indicação absoluta pelo médico responsável,

em razão da condição peculiar de saúde do paciente, que demanda tratamento com urgência, e

demonstrado o perigo da demora, que exsurge do risco de morte do paciente, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa . Precedentes do STJ e TJDFT.A

Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde;trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo,

consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado

procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde.

(Acórdão XXXXX, XXXXX20198070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de

julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 13/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifo nosso)

Portanto, a negativa da ré é abusiva, porquanto contrária à natureza da garantia contratada, à função

social dos contratos e a própria legítima expectativa despertada em outrem. Depois, impõe-se no caso a observância dos princípios da dignidade da pessoa humana e da garantia à vida e à saúde do

paciente.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento)

sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

A Senhora Desembargadora VERA ANDRIGHI - 1º Vogal

Com o relator

O Senhor Desembargador ESDRAS NEVES - 2º Vogal

Com o relator

DECISÃO

CONHECIDO. DESPROVIDO. UNÂNIME.