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16 de Junho de 2021
2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
2ª Turma Cível
Publicação
Publicado no DJE : 12/05/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.
Julgamento
28 de Abril de 2021
Relator
CESAR LOYOLA
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-DF__07072926520208070020_96056.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 2ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO CÍVEL 0707292-65.2020.8.07.0020

APELANTE (S) TATIANE ARAUJO COSTA e BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO (S) TATIANE ARAUJO COSTA e BRADESCO SAÚDE S/A

Relator Desembargador CESAR LOYOLA

Acórdão Nº 1336990

EMENTA

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. ROL DA ANS. CUSTEIO. RESTRIÇÃO

ABUSIVA. DANO MORAL.

1. Apelações contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por

danos morais, que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a autorizar e custear os

procedimentos cirúrgicos referente à cirurgia reparadora (plástica) solicitados pelo médico assistente e ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais.

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas

meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

3. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato,

impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da

dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.

4. A cirurgia reparadora pretendida pela autora diz respeito à continuidade do tratamento de saúde

decorrente da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, cuja cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde.

5. Por tal razão, a recusa indevida do plano de saúde revela-se abusiva e atentatória à dignidade da

pessoa humana e aos direitos da personalidade, porquanto causou a autora dores físicas, angústia,

dificuldade de realizar tarefas básicas do cotidiano, além de frustrar sua legítima expectativa de

melhorar a qualidade de vida após ser submetido à cirurgia bariátrica, circunstâncias que configuram o dano moral.

e proporcionalidade. Considerando as circunstâncias do caso concreto, mostra-se proporcional,

razoável e adequado o valor fixado na sentença.

7. Apelações do réu e da autora desprovidas.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, CESAR LOYOLA - Relator, SANDOVAL OLIVEIRA - 1º Vogal e

SANDRA REVES - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador SANDOVAL OLIVEIRA, em proferir a seguinte decisão: CONHECIDOS. IMPROVIDOS. UNÂNIME., de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 05 de Maio de 2021

Desembargador CESAR LOYOLA

Relator

RELATÓRIO

Adoto, de início, o relatório da r. sentença (Num. 23280372), in verbis:

Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, e indenização

por danos morais ajuizada por TATIANE ARAÚJO COSTA em desfavor de BRADESCO

SAÚDE. A autora aduz que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela empresa

requerida e que no dia 25/09/2018, submeteu-se a uma cirurgia bariátrica devida ao risco

de saúde, obesidade mórbida, na qual resultou na perda de aproximadamente 31 kg.

Relata que em virtude da cirurgia e consequente perda de peso, possui demasiado excesso

de pele que está acarretando “dificuldades para a sua higiene pessoal, além de propiciar

a ocorrência de dermatofitose de repetição, ou seja, aumenta a aparição de infecções na

pele devido a fungos”. Sustenta que a autora se submeteu a uma perícia médica, indicada

pela ré, contudo, o réu negou a solicitação e informou que esse tipo de cirurgia não

possui cobertura pelo plano. Assevera que a negativa de cobertura é abusiva e infundada,

visto que se trata de procedimento complementar essencial ao tratamento da obesidade.

Por tais razões, pugnou pela concessão da tutela de urgência, a fim de que seja o réu

compelido a autorizar o procedimento cirúrgico necessário para: “1- Dermolipectomia

para correção de abdome em avental 30101271; 2- Correção cirúrgica de diástase dos

retos abdominais 31009050; 3- Herniorrafia umbilical 31009166; 4- Plástica em Z ou W

30101670 x 2; 5- Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e rotac 30101565 x

2”. No mérito, requer a confirmação da tutela antecipada, além de danos morais no

importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos.

Deferido o pedido de tutela antecipada, conforme decisão de id. 65428228.

Em sua contestação, o réu alega que a sua conduta é regular, pois a realização dos

procedimentos solicitados pela parte autora, não constam do rol da ANS, não possuindo

cobertura obrigatória, por se tratar de procedimento estético. Sustenta, ainda, que o

pleito de dano moral é descabido, uma vez que não houve conduta ilícita, tampouco

ofensa ao direito de personalidade da parte autora. Assim, requer a improcedência dos

pedidos.

Réplica no id. 69141148.

Decisão saneadora no id. 69588870.

Após, vieram os autos conclusos para sentença.

Acrescento que os pedidos foram julgados procedentes, nos seguintes termos:

Ante o exposto, confirmo a antecipação da tutela e JULGO PROCEDENTE o pedido

inicial para condenar o réu a pagar à parte autora o dano moral de R$ 5.000,00 (cinco

mil reais), a serem corrigidos monetariamente a partir da presente data (Súmula 362, do

STJ), acrescido de juros legais a desde a citação. Resolvo o mérito, com base no art. 487,

I do CPC. Condeno o réu ao pagamento de custas e honorários advocatícios que fixo em

10% sobre o valor do proveito econômico (art. 85, § 2, do CPC). Oportunamente, não

havendo provimentos jurisdicionais pendentes, arquivem-se os autos com as cautelas de

estilo. Publique-se. Sentença registrada eletronicamente.

Nas razões da apelação (Num. 23280376), o réu afirma, em síntese, que não está obrigado a dar

cobertura aos procedimentos “ferimentos, cicatrizes, tumores – exérese e rot ret miocut” e “plástica

em z ou w”, pós cirurgia bariátrica, porque, além de terem natureza estética, não estão previstos no

regulamento do plano. Acrescenta que as cláusulas do plano de saúde estão de acordo com as normas

editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução 428), pelo Código Civil e pela Lei

nº 9.656/98.

Aduz que “não há qualquer relato por parte da apelada de malignidade que justifique a solicitação da reconstrução mamária, o que exclui a cobertura contratual para o citado procedimento”. Afirma que de acordo com julgamento recente do Superior Tribunal de Justiça, Resp 1733013/PR, o rol da ANS é taxativo, é “um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde”.

Alega que, diante da ausência de comprovação de ilicitude da conduta, nexo de causalidade e dano, não há que se falar em condenação por danos morais. Aduz que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral e este não pode ser confundido com mero aborrecimento.

Requer seja dado provimento à apelação para que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes. Subsidiariamente, pede que o valor fixado a título de compensação por danos morais seja reduzido para valor proporcional e razoável.

Preparo comprovado (Num. 23280378).

dissabor. Acrescenta que também não se trata de mero descumprimento contratual. Assim, afirma que a compensação por danos morais deve ser fixada em R$10.000,00, conforme julgados do Superior

Tribunal de Justiça e deste Tribunal.

Requer o provimento do recurso para que seja majorado o valor fixado a título de danos morais para

R$ 10.000,00.

Preparo comprovado (Num. 23280387).

Contrarrazões da autora (Num. 23280383) e da ré (Num. 23280392), ambas pelo não provimento do

recurso adverso.

É o relatório.

VOTOS

O Senhor Desembargador CESAR LOYOLA - Relator

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO dos recursos ora interpostos. Analiso-os

conjuntamente.

Conforme relatado, trata-se de apelação interposta por BRADESCO SAÚDE (réu) e recurso adesivo

interposto por TATIANE ARAÚJO COSTA (autora) em face da sentença que, nos autos da ação de

obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos da inicial para,

confirmando a tutela de urgência deferida, determinar que o Réu autorize a realização dos

procedimentos cirúrgicos reparatórios, conforme prescrito pelo médico assistente da Autora, sob pena de multa diária; bem como condenar o réu ao pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais.

Também condenou o réu ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes

fixados em 10% do valor do proveito econômico.

O réu requer seja dado provimento à apelação para que os pedidos da inicial sejam julgados

improcedentes. Subsidiariamente, pede que o valor fixado a título de compensação por danos morais

seja reduzido para valor proporcional e razoável.

A autora, por sua vez, requer o provimento do recurso para que seja majorado o valor fixado a título

de danos morais para R$ 10.000,00.

Pois bem.

Verifica-se que a autora é beneficiária do seguro de assistência a saúde da apelante e, de acordo com o relatório médico (Num. 23280273), ela foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de

obesidade. Em razão da grande perda de peso proporcionada pela cirurgia e a estabilização há mais de 6 meses, recebeu a liberação para cirurgias reparadoras “tendo em vista correção cirúrgica de

Lipodistrofia abdominal e crural. Apresenta também lipodistrofias consideráveis em flancos e dorso, que ocasionam “dobras” cutâneas e dificultam uso de vestimentas e higienização das áreas.

Lipodistrofia crural, dificultando higiene pessoal, além de dermatofitose de repetição em virilha.

Queixa-se de dificuldade para vestimenta e escoriações cutâneas crônicas pela movimentação do

excesso cutâneo e limitação de amplitude de movimentos”. Assim, solicitou “dermolipectomia para

correção de abdômen em avental, correção cirúrgica de diástase dos retos abdominais, herniorrafia

umbilical, plástica em z ou w; e, extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e rotac”.

Consta do relatório psicológico que “a paciente evidencia insatisfação com a autoimagem e

sofrimento psíquico ligado a sua atual aparência, como excesso de pele por causa do grande

emagrecimento. É nítido que tal sofrimento interfere diretamente no quadro de saúde psicológico,

gerando um aumento dos sintomas de ansiedade e sintomas depressivos a qual interferem na

qualidade de vida da paciente” (Num. 23280279).

Ocorre que a operadora do plano de saúde não autorizou a realização dos procedimentos, em razão de não terem cobertura contratual prevista no regulamento/contrato do plano de saúde (Num. 23280275).

A apelante alega que além de não estar previsto em contrato, também não está no rol da ANS.

Ocorre que a ANS, em observância ao disposto no art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98, por meio da

Resolução Normativa nº 428/17, apresenta um rol básico, e portanto, não delimitativo, de

Procedimentos e Eventos em Saúde.

Aliás, é o que também se extrai do texto da citada resolução, no qual consta que “o Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.”

Ora, se o rol é atualizado periodicamente implica dizer que não possui caráter taxativo, ao contrário, trata-se de rol meramente exemplificativo, representando a cobertura mínima a ser observada pelas

seguradoras, sendo possível a inclusão de novas e mais eficazes formas de tratamentos eventualmente apresentadas pela medicina.

Não obstante exista o precedente citado pela apelante (REsp1733013/PR), o qual, inclusive, não foi

proferido sob a sistemática dos recursos repetitivos, trata-se de entendimento isolado no contexto na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que é majoritária em sentido diverso do que nele é

sustentado, como demonstram os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO

CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.

INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO

DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento

no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de

saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato

de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de

procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida

pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do

procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção

de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe

26/2/2016). 2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da

conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não

prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da

Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp

1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA , julgado

em 10/02/2020 , DJe 13/02/2020)

dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do

medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off

label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto,

experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura

pelo contrato. Precedentes. 5. Agravo interno no agravo em recuso especial não provido. (AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020 , DJe 12/02/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE

AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO.

ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. As disposições do Código de

Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo

permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao

tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do

STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento

prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por

ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de

saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável

interpretação contratual. Precedentes. 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,

QUARTA TURMA , julgado em 21/11/2019 , DJe 06/12/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1. A ausência de indicação específica

dos dispositivos legais supostamente violados atrai a incidência da Súmula 284/STF,

porquanto caracterizada a deficiência na fundamentação do recurso especial. 2. Nos

termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando

necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1789835/DF, Rel. Ministro

MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 26/04/2019)

No mesmo sentido os precedentes deste e. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios:

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA.

INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL INDICADO PELA ANS. ROL

EXEMPLIFICATIVO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO

CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. É ilegítima a

recusa da operadora do seguro de saúde em cobrir as despesas para o tratamento de

obesidade mórbida, o que inclui os procedimentos pós-operatórios. Comprovado que a

cirurgia para correção da lipodistrofia mamária e crural, indicada pelo médico como

complemento da cirurgia bariátrica, possui caráter reparador e não finalidade

meramente estética, impõe-se à seguradora de saúde a cobertura do procedimento, a fim de garantir a continuidade e conclusão do tratamento. 2. Considera-se que o Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o

tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o

plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. 3. A análise dos autos revela que a

consumidora obteve tutela de urgência menos de 01 (um) mês após o plano de saúde ter

negado cobertura ao procedimento cirúrgico. Verifica-se, portanto, que a reportada

negativa foi prontamente remediada pelo deferimento da aludida liminar, na qual o Juízo

de origem determinou o custeio da cirurgia vindicada, sob pena de multa. Nessa medida,

diante do exíguo tempo em que a consumidora ficou privada do custeio do mencionado

procedimento cirúrgico, ressoa claro que a situação por ela vivenciada não teve aptidão

para violar direitos da personalidade. 4. De igual modo, se não há demonstração de fato

determinado e suficiente grave capaz de revelar que a negativa do plano de saúde

apelado em proceder à cobertura do procedimento cirúrgico vindicado tenha causado

angústia, sofrimento e incerteza, capazes de afetar o equilíbrio emocional e psíquico da

consumidora, não há que se falar em lesão aos direitos da personalidade. Assim, o

específico descumprimento contratual não rendeu ensejo à configuração de dano moral

passível de indenização pecuniária. 5. De acordo com a jurisprudência desta e. Corte e

nos termos da Súmula n. 410 do STJ, "a prévia intimação pessoal do devedor constitui

condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de

fazer ou não fazer". Precedentes. 6. Recursos conhecidos e desprovidos.

(Acórdão 1230781, 07066577220198070003, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível,

data de julgamento: 12/2/2020 , publicado no DJE: 4/3/2020. Pág.: Sem Página

Cadastrada.)

PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DOS FÁRMACOS YERVOY

E OPDIVO. NECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO

EXPERIMENTAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL.

CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE.

RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face

da sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear os

fármacos Opdivo (nivolumabe) e Yervoy (ipilimumabe), conforme prescrição médica e a

pagar, a título de danos morais, a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 2. É

descabida a negativa de cobertura de tratamento medicamentoso indicado pelo médico

assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3. Somente ao médico

assistente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou

amenizar os efeitos da enfermidade. A seguradora não está habilitada, tampouco

autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo. 4. O rol de

procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de

cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. O

descumprimento do pacto pela ré atentou diretamente contra os princípios da dignidade

da pessoa humana e do direito à saúde, restando, assim, evidente o dano moral. Ainda,

restando o valor estabelecido para indenização razoável e proporcional, impõe-se a sua

manutenção. 6. Recurso conhecido e desprovido.

(Acórdão 1228666, 07168557720198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª

Turma Cível, data de julgamento: 5/2/2020, publicado no DJE: 18/2/2020. Pág.: Sem

Página Cadastrada.)

Ademais, ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente.

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO

TRATAMENTO. CIRURGIA REPARADORA. PRÓTESE MAMÁRIA. RECUSA

INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS

ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. PERCENTUAL MÍNIMO. MANUTENÇÃO. 1. Configura

conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a

obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora, com a colocação de prótese

mamária, após a realização de bariátrica. 2. A recusa indevida de cobertura de

procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia

bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização

do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. Nos

termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, os honorários de sucumbência

serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor

atualizado da causa 4. Recurso da autora conhecido e provido. 5.

Recurso da ré conhecido e desprovido. (Acórdão 1243186, 07099283820198070020,

Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento:

14/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C

COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA

INJUSTIFICADA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO POSTERIOR À CIRURGIA

BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS

REPARATÓRIOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E

DESPROVIDO. 1. A cirurgia de mastopexia com prótese, para reconstrução de mamas,

decorrente de quadro de flacidez de pele pós cirurgia bariátrica não possui caráter

estritamente estético, mas encerra, por certo, tratamento necessário e complementar de

pacientes com quadro de obesidade mórbida. 2. Nessa medida, deve prevalecer a exegese

de que a cirurgia indicada à consumidora, por ter o condão de debelar os problemas

decorrentes de acentuada perda de massa corpórea, consubstancia-se em continuação do

tratamento de quadro clínico de obesidade mórbida por ela apresentado. 3. Considera-se

que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde

Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os

procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta

feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS

não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. 4. A recusa de cobertura

de cirurgia reparadora pós-bariátrica de mastopexia com prótese, indicada pelo

cirurgião plástico, teve o condão de violar os direitos de personalidade da autora, ora

apelada, sobretudo no que se refere à sua dignidade e integridade física, o que autoriza

sua reparação civil por danos morais. 5. No tocante ao quantum indenizatório referente

a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e.

Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu

arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante

o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, tem-se que o valor

arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo falar, pois, em

sua minoração. 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão

1313226, 07139395220198070007, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de

julgamento: 27/1/2021, publicado no DJE: 10/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ressalta-se, ademais, que o plano de saúde autorizou e custeou a cirurgia bariátrica da autora, razão pela qual não se mostra razoável negar-lhe os procedimentos que são imprescindíveis para a

continuidade do tratamento, cuja finalidade precípua é conferir qualidade de vida ao paciente.

Desta feita, tratando-se de procedimentos que dão continuidade de tratamento vital à saúde do

consumidor, qualquer disposição contratual ou negativa de cobertura é eivada de nulidade, não

havendo, nesse contexto, justificativa para a negativa da parte ré de arcar com o custo da cirurgia.

Nesse contexto, deve ser mantida a sentença, a qual concluiu que o procedimento cirúrgico pleiteado não possui caráter estético, uma vez que destinado à reparação dos efeitos decorrentes do

emagrecimento da autora no combate à obesidade mórbida.

Danos morais

Sendo os procedimentos pretendidos pela autora continuidade do tratamento de saúde, que iniciou

com a cirurgia bariátrica e, tendo sido comprovado que o excesso de pele, decorrente do

emagrecimento, causam prejuízos funcionais, tais como, higiene corporal adequada, bem como

dermatite fúngica; verifica-se que a negativa de cobertura, com a consequente demora na realização

dos procedimentos, a impediu de ter melhora em sua qualidade de vida, o que se espera após a

realização da cirurgia bariátrica, pois atividades simples, como praticar exercícios físicos e realizar a higiene corporal não podem ser feitas adequadamente. Além disso, tais fatos tem gerado ansiedade e depressão na autora.

Por tais razões, a recusa indevida do plano de saúde revela-se abusiva e atentatória à dignidade da

pessoa humana e aos direitos da personalidade, porquanto causou a autora angústia, além da

frustração de sua legítima expectativa de melhorar sua qualidade de vida após ser submetido à cirurgia bariátrica. A propósito, confiram-se julgados do c. STJ e deste e. TJDFT:

CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE

CONHECIMENTO. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PARA

CORREÇÃO MAMÁRIA. FASE AVANÇADA DO TRATAMENTO DE OBESIDADE

MÓRBIDA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL

INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E

PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. Sinopse fática:"O cerne da questão

posta em juízo cinge-se em saber se lícita a recusa do fornecedor em autorizar

procedimento cirúrgico necessitado pela autora, em virtude de sua obesidade mórbida,

sob o fundamento da natureza do tratamento". 1. Apelação contra a sentença que, nos

autos de ação de conhecimento, condenou o plano de saúde réu ao custeio de cirurgia

plástica reparadora pós-bariátrica para reconstrução mamária e ao pagamento de danos

morais arbitrados em R$5.000,00. 1.1. Em seu recurso, a seguradora afirma que a

cirurgia pleiteada teria finalidade meramente estética e não consta do rol de

procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Alega ofensa à mutualidade contratual.

Argumenta a ausência de ato ilícito e de danos morais. 2. A relação jurídica havida entre

as partes está comprovada pela carteira do plano de saúde juntada aos autos e

encontra-se sujeita às diretrizes da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor),

conforme Súmula nº 469/STJ, bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os

planos e seguros privados de assistência à saúde. 3. A gravidade da obesidade já foi

reconhecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), no art. 8º da Resolução Normativa

nº 167/08. 3.1. Os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura

e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes da cirurgia bariátrica, são

considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. Ou seja: são

cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos

estéticos. 3.2. Precedente do STJ: "5. Há situações em que a cirurgia plástica não se

limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente

a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de

saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da

cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de

pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção

terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da

candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores

e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial

procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e

reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia

bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza

reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para

cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida,

inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor." (3ª Turma, REsp 1757938/DF, rel.

Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019). 3.3. Nessa esteira, a obrigação da

seguradora de custear o procedimento reparador não viola a mutualidade contratual,

haja vista se tratar de risco acobertado pelo seguro saúde como consequência do

tratamento de obesidade. 3.4. Desse modo, por qualquer ângulo que se visualize a

matéria, considera-se ilegítima a recusa da cobertura securitária de correção mamária

resultante de cirurgia bariátrica. 4. A recusa indevida de cobertura de seguro de saúde

enseja a obrigação de reparação por danos morais, na medida em que a resistência da

seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 4.1. Precedente do STJ: "9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral,

porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições

precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações

correntes de inadimplemento contratual. [...] 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida

jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o

adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já

debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais." (3ª Turma, REsp 1757938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019). 5. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 5.1. Diante das peculiaridades do caso, tem-se que a indenização fixada na sentença em R$ 5.000,00 seguiu esses parâmetros, não cabendo qualquer alteração neste particular. 6. Apelação improvida. (Acórdão 1271772, 07175186620198070020, Relator: JOÃO

EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 5/8/2020, publicado no DJE: 18/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C

COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA

INJUSTIFICADA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS

REPARATÓRIOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E

DESPROVIDO. 1. A cirurgia de reconstrução pós-bariátrica, para reconstrução de

mamas decorrente de quadro de lipodistrofia, não possui caráter estritamente estético,

mas encerra, por certo, tratamento necessário e complementar de pacientes com quadro de obesidade mórbida. 2. Nessa medida, deve-se prevalecer a exegese de que a cirurgia indicada à consumidora, por ter o condão de debelar os problemas decorrentes de

acentuada perda de massa corpórea, consubstancia-se em continuação do tratamento de quadro clínico de obesidade mórbida por ela apresentado. 3. A recusa de cobertura no

tocante às próteses mamárias indicadas pelo cirurgião plástico para realização da

cirurgia reparadora causou à autora angústia e sentimento de desamparo em momento

de grande fragilidade pessoal, o que rende ensejo à compensação por danos morais, por expressiva violação ao postulado da dignidade da pessoa. 4. O quantum fixado a título de indenização por danos morais deve observar o seu caráter compensatório e igualmente

dissuasório. Considera-se, também, para tanto, a natureza da ofensa, a gravidade do

ilícito e as peculiaridades do caso, conferindo à vítima valor suficiente para lhe

restaurar o bem-estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte,

enriquecimento sem causa. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

(Acórdão 1236902, 07338021220198070001, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma

Cível, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página

Cadastrada.)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO

DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. CIRURGIA

REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO INCABÍVEL.

SENTENÇA MANTIDA. Para a fixação do quantum a ser indenizado, cujo critério é

subjetivo e meramente estimativo, deve ser considerado o contexto da demanda, critérios

como a capacidade econômica das partes, os aspectos punitivo e compensatório da

condenação, a gravidade e a repercussão do dano moral, os incômodos sofridos pelo

segurado, bem como a natureza do direito subjetivo fundamental violado. Razoável, no

caso concreto, a fixação na origem dos danos morais em R$5.000,00. (Acórdão

1299638, 07045953120208070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de

julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 25/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Devida, portanto, a condenação pelos danos morais.

No que concerne à valoração do dano, não se permite, no ordenamento jurídico brasileiro, o critério da tarifação, pelo qual o valor das indenizações é prefixado. A compensação por danos morais deve ser

arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de

enriquecimento ilícito.

A recusa indevida ao tratamento, embora tenha frustrado as expectativas da beneficiária, causando-lhe angústia e preocupações, não ocasionou consequências graves ao tratamento da autora.

Assim, a compensação restringe-se ao fato de ter havido frustração da expectativa de receber

tratamento adequado, o que lhe gerou aflição por ter de aguardar até o deferimento da liminar com os problemas gerados pela circunstância. Sob esse enfoque, entendo proporcional, razoável e adequado a fixação do valor da compensação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme decidido na sentença.

Conclusão

Posto isso, conheço da apelação do réu e do apelo adesivo da autora e a eles NEGO PROVIMENTO .

Majoro os honorários advocatícios fixados em desfavor réu em 5%, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

O Senhor Desembargador SANDOVAL OLIVEIRA - 1º Vogal

Com o relator

A Senhora Desembargadora SANDRA REVES - 2º Vogal

Com o relator

CONHECIDOS. IMPROVIDOS. UNÂNIME.

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