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16 de Junho de 2021
2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
3ª Turma Cível
Publicação
Publicado no DJE : 12/05/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.
Julgamento
28 de Abril de 2021
Relator
ALVARO CIARLINI
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-DF__07100268020198070001_b0069.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 3ª Turma Cível

Processo N. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0710026-80.2019.8.07.0001

APELANTE (S) BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO (S) NAYHARA GUERRA ROSAL NERIS

Relator Desembargador Alvaro Ciarlini

Acórdão Nº 1336816

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA.

INTERESSE DE REEXAME. EMBARGOS DESPROVIDOS.

1. De acordo com o art. 1022 do Código de Processo Civil os embargos de declaração têm por objetivo o esclarecimento de obscuridade, a eliminação de contradição, a supressão de omissão e a correção de erro material.

2. Devem ser rejeitados os embargos de declaração diante da ausência de constatação das hipóteses

previstas no art. 1022 do Código de Processo Civil.

3. Embargos conhecidos e desprovidos.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, Alvaro Ciarlini - Relator, FÁTIMA RAFAEL - 1º Vogal e MARIA DE

LOURDES ABREU - 2º Vogal, sob a Presidência da Senhora Desembargadora MARIA DE

LOURDES ABREU, em proferir a seguinte decisão: CONHECER E NEGAR PROVIMENTO,

UNÂNIME, de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 06 de Maio de 2021

Desembargador Alvaro Ciarlini

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de embargos de declaração interpostos pela sociedade anônima Bradesco Saúde S/A contra o acórdão (Id. 22578934) que deu provimento ao recurso de apelação interposto pela ora embargada e

negou provimento à apelação manejada pela embargante.

A recorrente argumenta em suas razões (Id. 22892777), em síntese, que o acórdão embargado foi

contraditório ao determinar o custeio integral do tratamento ambulatorial necessitado pela autora, bem como o pagamento de indenização dos alegados danos morais.

Acrescenta que o tratamento ambulatorial multidisciplinar pretendido não tem cobertura obrigatória, de acordo com a Lei nº 9656/1998 e com os termos do negócio jurídico celebrado entre as partes.

Também aponta que o acórdão recorrido foi omisso, em síntese, por não ter analisado a suposta

atuação da embargada com má-fé.

Alega terem sido ajuizadas outras ações com o mesmo objetivo e salienta casos em que foi

demonstrada a ausência de ciência das ações e de outorga de procuração pelos beneficiários do plano

de saúde aos advogados signatários das respectivas petições.

Requer, portanto, o provimento do recurso para que seja suprida a omissão apontada, esclarecida a

contradição e, assim, seja reformado o acordão para afastar a condenação da sociedade anônima

embargante ao custeio do tratamento ambulatorial pretendido pela autora, bem como ao pagamento de danos morais.

É o relatório.

VOTOS

O Senhor Desembargador Alvaro Ciarlini - Relator

O recurso interposto preenche os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade. Por essas razões deve ser conhecido.

De acordo com a regra prevista no art. 1022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são admissíveis diante da existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro

material no acórdão.

No caso, a embargante justifica a admissibilidade do recurso nas hipóteses de contradição e de

omissão.

A contradição que justifica a admissibilidade dos embargos de declaração é aquela observada

internamente ao acórdão. Em outras palavras, as proposições contidas em algum dos tópicos do

acórdão devem ser contraditórias entre si, ou em relação a outro elemento estruturante do decisum. A título de exemplo, a contradição pode ser verificada entre proposições diversas contidas na

fundamentação (dentro do mesmo elemento), ou entre o relatório e a fundamentação.

No caso, a recorrente aponta haver contradição no acórdão embargado em relação à condenação ao

custeio integral do tratamento ambulatorial pretendido pela demandante, bem ao pagamento de

indenização dos danos morais alegados.

Verbera ainda que o tratamento ambulatorial multidisciplinar pretendido não tem cobertura

obrigatória, de acordo com a Lei nº 9656/1998 e com os termos do negócio jurídico celebrado entre as partes.

A propósito, examine-se o seguinte excerto extraído do voto condutor da lavra deste Relator (fls. 3-6, Id. 22578934):

No caso em deslinde a autora demonstrou a imprescindibilidade do tratamento ambulatorial

associado à estimulação magnética transcraniana, de acordo com a indicação médica a seguir

transcrita (Id. 14465431):

“Solicito, com urgência, 30 (trinta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para

Nayhara Guerra Rosal Neris com diagnóstico de Transtorno de Impulsos (tricotilomania) e

Transtorno misto de Ansiedade e Depressão . Desde a infância, apresenta episódios recorrentes

de arrancar os próprios cabelos, levando a quadro de alopecia. Tentativas prévias de

tratamento, sem sucesso. Já fez uso de Fluoxetina e Venlafaxina em doses adequadas, sem boa

resposta. Além disso, apresenta crises de ansiedade (falta de ar, angústia, taquicardia), medo

excessivo, e em alguns momentos, humor deprimido, apatia, anedonia, com prejuízo no

funcionamento social e laboral, devido ao desinteresse e procrastinação. Piora dos sintomas

ansioso e de humor tem levado a recorrência do comportamento impulsivo.

CID: F63.3 (Tricotilomania) + F41.2 (Transtorno misto ansioso e depressivo)

Necessita iniciar imediatamente o procedimento solicitado, sob risco de deterioração de sua saúde

física e mental, sendo o EMT o tratamento mais adequado para esse determinado quadro clínico”.

(Grifos constantes no original)

O relatório médico pormenorizou o quadro de saúde da demandante e o tratamento indicado,

senão vejamos (Id. 12959898):

“A paciente Nayhara Guerra Rosal Neris, 30 anos, foi atendido por mim em 13/03/19, iniciou o

tratamento com indicação ambulatorial em caráter de URGÊNCIA.

A paciente procurou a clínica para tratamento de Transtorno de Impulsos (tricotilomania) e Transtorno misto de Ansiedade e Depressão. Desde a infância, apresenta episódios recorrentes de arrancar os

próprios cabelos, levando a quadro de alopecia. Tentativas prévias de tratamento, sem sucesso. Já fez uso de Fluoxetina e Venlafaxina em doses adequadas, sem boa resposta. Além disso, apresenta crises de ansiedade (falta de ar, angústia, taquicardia), medo excessivo, e em alguns momentos, humor

deprimido, apatia, anedonia, com prejuízo no funcionamento social e laboral, devido ao desinteresse e procrastinação. Piora dos sintomas ansioso e de humor tem levado a recorrência do comportamento

impulsivo.

CID: F63.3 (Tricotilomania) + F41.2 (Transtorno misto ansioso e depressivo)

Assim, considera-se a necessidade imediata do início do tratamento devido ao elevado risco que a doença traz para a própria paciente e terceiros, sendo que qualquer conduta diferente da

indicada poderá acarretar danos graves e irreversíveis a sua saúde. Ressalta-se que esta

instituição pode oferecer tratamento multiprofissional e um projeto terapêutico individualizado,

baseado no diagnóstico psiquiátrico e condutas de excelência, baseadas nas mais recentes evidências

científicas.

estratégias serão utilizadas, sendo essenciais para um melhor prognóstico, com redução da

morbimortalidade. Incluem-se no PROJETO TERAPÊUTICO: Em caso de Internação,

acompanhamento médico intensivo por clínico geral e psiquiatra; prescrição de psicofármacos e de

outros de uso exclusivo hospitalar; manejo de intercorrências médicas, com plantão médico e de

enfermagem 24 horas, para imediato suporte básico ou avançado de vida; psicoterapia individual e de grupo; terapia familiar; psicoeducação; fisioterapia; terapia ocupacional; acompanhamento

nutricional; educação física; reunião em grupos de trabalho com temáticas específicas; bem como

aconselhamento por técnicos em dependência química e saúde mental.

Solicito que o tratamento com a modalidade Personal Care, seja iniciado imediatamente em caráter de urgência, a fim de se evitar agravamento da doença, diante da piora funcional e progressiva as

habilidades da paciente supracitada.

Medicação em uso: Prescrevo Clomipramina 150 mg/dia + alprazolam 0,25 mgm SOS.

Tempo de tratamento previsto: Sem previsão de alta.” (Ressalvam-se os grifos)

Nos termos do relatório mais recente acostado aos autos, de 13 de julho de 2020, o tratamento

deve ser mantido por tempo indeterminado até que seja constatada a estabilidade completa do quadro da paciente.

Observe-se o seguinte excerto do aludido documento (Id. 17854475):

“Paciente, 32 anos, vem em acompanhamento conjunto dom a Psiquiatria e a Psicologia nessa clínica desde o dia 07/03/2019, para tratamento de Transtorno misto de ansiedade e depressão recorrente +

Transtorno dos impulsos (tricotilomania). Em uso de Sertralina 100 mg/dia + Zolpidem 10 mg/dia + Alprazolam 0,5 mg SOS.

Procurou a clínica por apresentar crises de ansiedade recorrente, fobia de multidão, dificuldade em

lidar com situações de stress, insônia global, irritabilidade, além de mania de arrancar cabelos desde os 11 anos, principalmente, quando está mais angustiada. Relata desânimo e falta de energia. Afirma que teve outras tentativas de tratamento, mas com pouca resposta. Esses sintomas têm lhe trazido

prejuízo na cognição e atenção, o que dificulta seus estudos para concurso e também sintomas

somáticos (sintomas gástricos).

Evolui com melhora dos sintomas ansiosos, humor deprimido e insônia. Ainda mantém lapsos de

arrancar cabelos. Em processo de estabilidade do quadro com uso de medicação e psicoterapia.

Indicado e realizado sessões de Estimulação magnética transcraniana para otimizar o efeito das

medicações e auxiliar na melhora dos sintomas residuais (procrastinação, desatenção, labilidade de

humor).

Os Transtornos ansioso e depressivo e de impulso são patologias crônicas na paciente (de longa

data-fator de ruim prognóstico), com períodos de agravamento e remissão dos sintomas, sendo

indicado tratamento por no mínimo 2 anos. Sem tratamento os sintomas dificilmente remitem.

Paciente deverá mantê-lo por tempo indeterminado até estabilidade completa do quadro.

CID: F41.2 (TRANSTORNO MISTO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO) RECORRENTE F63

(TRANSTORNO DOS IMPULSOS) – TRICOTILOMANIA”

Verifica-se ser incontroverso nos autos o fato que a demandada informou à demandante que o tratamento pleiteado não seria coberto pelo plano de saúde.

transcraniana em virtude da ausência de previsão, em contrato ou nas resoluções normativas da ANS, de cobertura obrigatória desses procedimentos. Verberou ainda a ausência de

comprovação dos danos morais supostamente experimentados pela autora.

Diante dos elementos probatórios coligidos aos autos, verifica-se que o estado de saúde da

autora indica estar acometida por "transtorno de impulsos (tricotilomania) e transtorno misto

de ansiedade e depressão”.

Convém destacar ainda que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do

tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, o que garantirá maior possibilidade de recuperação à paciente.

Nesse sentido, não pode haver ingerência da Administradora do Plano de Saúde a esse respeito, sendo evidente que o estado de saúde da autora exige cuidados específicos.

Ressalte-se que no caso em exame é inconteste que inexiste clínica credenciada à ré que preste o tratamento ambulatorial indicada para a autora.

Aliás, a jurisprudência pátria já se consolidou no sentido de que a relativização da força

obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da

administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de

tratamento.

Ademais, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria o primado da

boa-fé objetiva[1] e a legítima expectativa da paciente nutrida ao celebrar o contrato de

prestação de serviço de plano de saúde.

Nesse sentido, observem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO AMBULATORIAL. CLÍNICA DE REABILITAÇÃO. DEPENDENTE EM BEBIDA ALCOÓLICA. RELATÓRIO

MÉDICO. NECESSIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DECISÃO REFORMADA.

1. Na hipótese, o agravante acostou aos autos relatório expedido por profissional médico

especializado, informando que seu estado de saúde exige cuidado específico, razão pela qual

mostra-se necessário o procedimento prescrito por profissional médico com o objetivo de propiciar

chances reais de superar o vício no consumo de bebidas alcoólicas.

2. Verifica-se que não se pode afastar a legítima pretensão do agravante em obter o tratamento

necessário para o seu pleno restabelecimento.

3. Agravo de instrumento conhecido e provido.”

(Acórdão nº 1162945, 07209742120188070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 27/3/2019, publicado no DJE: 10/4/2019.)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO

TRATAMENTO POR MEIO DO SISTEMA HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ AUSÊNCIA DE COBERTURA

DO TRATAMENTO DOMICILIAR. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.

Embora possa a operadora de plano de saúde limitar a variedade de patologias abrangida pelo

contrato, não lhe é dado limitar as formas de tratamento dessas, cabendo ao médico que acompanha o paciente apontar a opção terapêutica mais adequada à recuperação do paciente. Precedentes deste eg. Tribunal e do c. STJ.

O critério para a fixação dos honorários, nas causas em que não houver condenação, será o

preconizado no § 4.º do art. 20 do CPC, levando-se em conta as normas inseridas nas alíneas a, b e c do § 3.º do referido artigo, sem haver vinculação aos percentuais mínimo e máximo lá

consagrados.”

(Acórdão nº 690596, 20120110973119APC, Relator: CARMELITA BRASIL, Revisor: WALDIR

LEÔNCIO LOPES JÚNIOR, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 3/7/2013, Publicado no DJE:

10/7/2013, p. 118.)

É premente, portanto, o pleno atendimento à saúde da autora, tendo em vista suas necessidades básicas e vitais, não podendo se falar em violação às regras do contrato, uma vez que a

prestação do serviço ambulatorial associado à estimulação magnética transcraniana, no caso

presente, promove o reequilíbrio contratual entre as partes.

Além disso, nos termos do art. 10, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 428/2017 da

Agência Nacional de Saúde Suplementar, todos os procedimentos clínicos decorrentes de

transtornos mentais, como na situação em exame, devem ser cobertos pela operadora do plano de saúde. ” (Ressalvam-se os grifos)

Por essa razão não é possível verificar a alegada contradição em relação à atuação deste Egrégio

Tribunal de Justiça, que determinou o custeio integral do serviço ambulatorial associado à estimulação magnética transcraniana em favor da autora.

A omissão consiste em uma das hipóteses que justificam a interposição dos embargos de declaração. Não há grandes questionamentos a respeito do que se entende por omissão, pois o próprio art. 1022,

inc. II, do CPC, a define como o “ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício

ou a requerimento”.

Com efeito, o julgado em questão foi claro ao analisar que, a despeito de terem sido ajuizadas outras ações com o mesmo objetivo, inexistem nos presentes autos as provas necessárias a respeito da

suposta atuação de má-fé atribuída à embargada.

Ao contrário do que afirma a sociedade anônima ré, foram acostados aos autos os documentos que

demonstram de modo satisfatório que o tratamento tem sido prestado à recorrida.

A propósito, basta observar o seguinte trecho da fundamentação do acórdão impugnado (fls. 6-10, Id. 22578934):

asseverar a existência de entendimento jurisprudencial no sentido de que é presumido o dano moral

nos casos em que há inidônea negativa em fornecer o procedimento de saúde indicado pelo médico

responsável. Assim, na hipótese ora ventilada, o dano moral sofrido tem caráter in re ipsa, razão pela qual é dispensado o ingresso no âmbito probatório, com o intuito de comprovar o dano efetivamente

experimentado pela parte.

A respeito do tema, examine-se a seguinte ementa promanada deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE AUTOGESTÃO, SEM

FINALIDADE LUCRATIVA. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA Nº 469. ART. 51 DO CDC. CIRURGIA PLÁSTICA. EMAGRECIMENTO POR ESFORÇO PRÓPRIO. 40 QUILOS.

RETIRADA DE EXCESSO DE PELE. FINALIDADE REPARADORA. DESNECESSIDADE DE

PRÉVIA CIRURGIA BARIÁTRICA. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO

MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA ULTRA PETITA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO.

RECURSO IMPROVIDO.

1. Apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, direcionada a obter autorização para a realização de cirurgia reparadora (plástica) e indenização por danos materiais e morais.

2. O juiz é destinatário das provas, sendo-lhe assegurado o julgamento da lide, quando reputar

desnecessárias novas provas para firmar seu convencimento (art. 370, CPC). 2.1. É dizer: não

configura cerceamento de defesa, o julgamento antecipado da lide, quando a juízo do julgador as

provas produzidas se mostrem suficientes e necessárias para a solução da lide. 2.2. Preliminar de

cerceamento de defesa rejeitada.

3. É ilegítima a recusa da cobertura securitária para cirurgia plástica de retirada de excesso de pele

após emagrecimento de 40 quilos por esforço próprio, independentemente de realização prévia de

cirurgia bariátrica, assim como a colocação da prótese de silicone, por não se tratar de procedimento

meramente estético, mas sim funcional e reparador. 3.1. Precedente da Casa:"(...) Considerando que a cirurgia pleiteada é plástica mamária não estética, com fins de amenizar um dos sintomas da síndrome de Guillain-Barré (fraqueza muscular), corrigir a hipertrofia e gigantomastia mamária que acomete a Autora, combater escoliose e lordose lombar, corrigir sua postura e melhorar sua estrutura corporal,

não há que falar em natureza estética, devendo o plano de saúde custear o procedimento (...)"

(20161310052088APC, Relator: Esdras Neves 6ª Turma Cível, DJE: 14/11/2017.).

4. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar

suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 4.1.

Precedente da Turma:"2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por

profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa".

(20140910215722APC, Relator Designado: Leila Arlanch, 2ª Turma Cível, DJE: 4/8/2015.).

5. A sentença recorrida é nitidamente ultra petita, porquanto excedeu os limites pleiteados na exordial. De acordo com a inicial, o pedido de danos morais é no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),

entretanto, a sentença condenou o apelante na obrigação de pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil

reais).

7. Recurso parcialmente provido.”

(Acórdão nº 1072478, 20160111204892APC, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/1/2018, Publicado no DJE: 8/2/2018, p. 283-290.) (Ressalvam-se os grifos)

No que se refere ao valor da indenização, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm aduzido que o arbitramento do montante não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte pela fixação de valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto.

Nesse contexto, convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Recurso Especial nº 959.780, tendo sido relator o Eminente Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar

um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.

De acordo com o douto Relator a primeira fase do arbitramento deve levar em consideração os grupos de julgados promanados a respeito da questão de fundo em discussão. Em seguida, na segunda fase,

devem ser analisadas as circunstâncias particulares do caso, que envolvem...

“... as consequências para a vítima (dimensão do dano), a intensidade do dolo ou o grau de culpa do

agente (culpabilidade do agente), a eventual participação culposa do ofendido (culpa concorrente da

vítima), a condição econômica do ofensor e as condições pessoais da vítima (posição política, social e econômica).”[2]

Verifica-se que em razão da conduta da operadora de planos de saúde a autora experimentou

danos que atingiram sua esfera jurídica extrapatrimonial. Com efeito, é importante identificar os precedentes que acolheram pretensões indenizatórias decorrente da negativa de fornecimento de procedimento/medicamento

indicado pelo profissional médico.

A respeito do tema, examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CIRURGIA

REPARADORA DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO.

ARBITRAMENTO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE.

1. As relações jurídicas entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os contratantes dos

serviços são regidas pela legislação especial e, em caráter complementar, pelo Código de Defesa do

Consumidor.

2. Os planos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade

encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé

objetiva consagrados nos artigos , caput e inciso III, e , inciso III, da Lei 8.078/1990.

3. Desveste-se de legitimidade a recusa de cobertura de cirurgia reparadora que se torna essencial para tratar e prevenir enfermidades causadas por excessos cutâneos decorrentes de cirurgia bariátrica.

4. Traduz dano moral a angústia e a aflição causadas pela recusa injustificada da operadora do plano

de assistência à saúde em autorizar a realização de cirurgia necessária ao tratamento médico prescrito, haja vista os reflexos no equilíbrio emocional e psíquico do paciente.

6. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido.”

(Acórdão nº 982883, 20140110270195APC, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª TURMA

CÍVEL, Data de Julgamento: 10/11/2016, Publicado no DJE: 5/12/2016, p. 278-311.) (Ressalvam-se os grifos)

“CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSPLANTE HEPÁTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA

DE COBERTURA. ÚLTIMA LINHA TERAPÊUTICA POSSÍVEL. DANO MORAL EXISTENTE. VALOR. CRITÉRIO BIFÁSICO. REDUÇÃO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1. Na presente hipótese o autor pretende compelir a ré a custear procedimento cirúrgico de transplante hepático, por ter sido diagnosticado com cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, sendo esta a

última

alternativa de tratamento. Além disso, pretende condenar da ré à indenização dos danos morais

decorrentes

da negativa de prestação de serviços de saúde.

2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como prevêem os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do

Consumidor. Nesse sentido, o enunciado nº 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de

Justiça dispõe que"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

3. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos decorrentes de transplante hepático, uma

vez que o médico responsável concluiu que a cirurgia indicada seria a única possibilidade de

tratamento, diante do quadro etiológico do paciente. 3.1. A Resolução Normativa nº 428/2017,

expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar preceitua, em seu art. 1º, a referência básica

para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 3.2. O patamar mínimo de cobertura está disposto no Anexo I da Resolução Normativa nº 428/2017, não

significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser realizados. 3.3. Nesse caso, cria-se para o contratante a legítima expectativa de que, se necessário, haverá a devida

cobertura dos procedimentos necessários à plena recuperação do paciente, notadamente nos casos em que a doença pretérita encontra previsão contratual e que os procedimentos médicos anteriores não

lograram o sucesso necessário.

4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à recuperação do paciente

extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e é causa da violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial, razão pela qual é devida a indenização dos danos morais suportados. 4.1. O valor da compensação financeira nesse caso deve obedecer ao critério bifásico consagrado pela jurisprudência pátria, com a devida observância dos princípios da proporcionalidade e da

razoabilidade. No caso concreto, deve ser reduzido o valor da condenação da (Acórdão nº 1205305,

07014855820198070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento:

25/9/2019, publicado no DJE: 16/10/2019.) (Ressalvam-se os grifos)

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INDICACAO MÉDICA.

RESOLUCAO N. 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DA

SEGURADORA. ABUSIVA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CABIMENTO. SENTENÇA

MANTIDA.

1. O Superior Tribunal de Justiça apresenta sólido posicionamento no sentido de que as normas

consumeristas se aplicam aos contratos de plano de saúde, conforme súmula 469, razão pela qual as

cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, sobretudo

quando restritivas de direito e previstas em contrato de adesão.

quadro clínico do paciente e que possui a expertise necessária para prescrever a modalidade de

tratamento mais adequada.

3. A Resolução 428/2017 da ANS traz orientações para a cobertura assistencial mínima, do que se

depreende que seu rol e apenas exemplificativo, podendo ser ampliado a depender da indicação

médica frente às necessidades do paciente segurado.

4. O serviço de home care, quando recomendado pelo médico, deve ser custeado pelo seguro saúde,

independentemente de previsão contratual, porquanto constitui desdobramento do tratamento

hospitalar contratualmente previsto. 4.1. A limitação do tratamento domiciliar, quando for

estritamente necessário, configura conduta abusiva.

5. O dano extrapatrimonial não se caracteriza apenas quando há lesão aos direitos da personalidade,

tendo também uma finalidade pedagógica, direcionada ao comportamento do agente ofensor. 5.1. Em caso de recusa abusiva por parte do plano de saúde, o dano extrapatrimonial e in re ipsa, prescindindo de prova (AgInt no AREsp 831.777/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,

TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2017, DJe 9/5/2017). 5.2. No que tange ao quantum

indenizatório, o valor requerido, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), é adequado ao fim perseguido.

6. Dada a sucumbência recursal, os honorários advocatícios fixados na origem são majorados para

15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

7. Apelo e recurso adesivo desprovidos.”

(Acórdão nº 1198426, 07148141720188070020, Relator: ROBERTO FREITAS, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 11/9/2019.) (Ressalvam-se os grifos)

Observa-se a partir do inteiro teor das ementas acima transcritas que o valor das indenizações

por danos morais em decorrência da negativa em custear o procedimento almejado tem por

média o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) .

Estabelecido o valor médio de indenizações, o segundo passo consiste em examinar as circunstâncias particulares do caso .

Nesse ponto, para haver a quantificação do montante do dano, devem ser atendidos os princípios da

razoabilidade e da proporcionalidade, de forma que o valor não favoreça o enriquecimento sem causa da vítima, nem seja ínfimo a ponto de servir como estímulo ao cometimento dessa sorte de ilícito.

De acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a indenização pelo dano moral tem a finalidade de punir e alertar o ofensor, de modo que passe a proceder com maior cautela em

situações semelhantes (efeitos sancionador e pedagógico), sem, contudo, ensejar o enriquecimento

sem causa do ofendido.

Em relação à quantificação da compensação por danos morais, é necessário examinar as

circunstâncias particulares do caso concreto, notadamente de acordo com a extensão do dano, a

culpabilidade do agente e a posição política, social e econômica das partes.

A extensão do dano (art. 944, caput, do Código Civil)é o critério básico estabelecido pelo

próprio Código Civil para a quantificação de indenizações. Nessa esteira, sobreleva o fato de que a não submissão do autor ao tratamento em virtude da ausência de custeio colocaria em risco a integridade da demandante e daqueles que a cercam.

Além disso, a demandante não concorreu com a causa dos danos, uma vez que apenas buscou

obter o tratamento mais adequado para sanar ou minorar os sintomas da doença acima

especificada.

a fim de que não se inviabilize por completo o desenvolvimento das suas atividades fins. Diante do

exposto, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é razoável para compensar os danos morais sofridos pela autora.

Por fim, convém destacar que, a despeito da existência de várias ações semelhantes, ajuizadas

com o mesmo escopo de obter tratamento ambulatorial aliado à estimulação magnética

transcraniana, inexistem nos autos documentos aptos a comprovar a ocorrência de quaisquer

das condutas previstas no art. 80 do Código de Processo Civil que denotem má-fé da autora. Em sentido contrário, foram acostados aos autos documentos que demonstram satisfatoriamente

que o tratamento tem sido prestado à demandante .” (Ressalvam-se os grifos)

Com efeito, nota-se que não houve omissão relativamente à questão suscitada pela recorrente. Aliás, o dispositivo também foi claro em relação ao provimento dado, sobrelevando que inexistem nos autos

provas a respeito da ocorrência de quaisquer das condutas previstas no art. 80 do Código de Processo Civil, que possam denotar a eventual má-fé atribuída à demandante, ora embargada.

Em verdade, a embargante apenas discorda da fundamentação exposta que serviu de suporte para as

conclusões adotadas pelo acórdão recorrido. Pelas razões expostas, afigura-se ausente omissão a ser

suprida, ou mesmo a contradição a ser esclarecida.

Com esses fundamentos, nego provimento aos embargos de declaração.

É como voto.

[1] Código Civil Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato,

como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

[2] Vide Informativo nº 470 do Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 959.780-ES, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/4/2011.

A Senhora Desembargadora FÁTIMA RAFAEL - 1º Vogal

Com o relator

A Senhora Desembargadora MARIA DE LOURDES ABREU - 2º Vogal

Com o relator

DECISÃO

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