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23 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
6ª Turma Cível
Publicação
Publicado no PJe : 06/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.
Julgamento
23 de Junho de 2021
Relator
ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-DF__07257638920208070001_c47dc.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 6ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO CÍVEL 0725763-89.2020.8.07.0001

REPRESENTANTE FRANCISCA FREITAS DA SILVA CABRAL

LEGAL (S)

APELANTE (S) GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e ESPÓLIO DE ANTONIO

PAULINO CABRAL

REPRESENTANTE FRANCISCA FREITAS DA SILVA CABRAL

LEGAL (S)

APELADO (S) ESPÓLIO DE ANTONIO PAULINO CABRAL e GEAP

AUTOGESTÃO EM SAÚDE

Relator Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO

Acórdão Nº 1351183

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM DANOS MORAIS. PEDIDO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA.

RECOLHIMENTO DO PREPARO RECURSAL. INDEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE

CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. QUANTUM

COMPENSATÓRIO. NATUREZA JURÍDICA DA EMPRESA RÉ. REDUÇÃO. CABIMENTO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI). AUSÊNCIA

DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE

EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.

1. A recorrente/ré efetuou o recolhimento do preparo recursal o que representa conduta incompatível

com o requerimento de gratuidade de justiça. Pedido de concessão de gratuidade judiciária indeferido.

3. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde,

demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas

para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C).

4. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor ainda estava no período de

carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.

5. O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e

representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

6. Havendo relatório médico justificando a necessidade urgente do procedimento para o tratamento do diagnóstico de estenose aórtica grave, com implante de válvula aórtica por cateter (TAVI), é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça.

7. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não

constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente. O dano moral nessas circunstâncias opera-se in re ipsa, ou seja,

decorrerá da própria negativa de cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer

outra comprovação.

8. Para a fixação do quantum compensatório, deve ser considerada a natureza jurídica da empresa ré,

associação compersonalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos. Como emprega recursos dos participantes e das empresas na medida justa para o sustento do plano, sem encargos de

remuneração de negócio, pois não têm como objetivo o lucro, a reparação por danos morais não pode ser exorbitante. Cabível a redução do quantum compensatório arbitrado na origem, para melhor atender ao princípio da razoabilidade, por se tratar de operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.

9. Apelo da ré parcialmente provido. Apelo da autora provido. Sentença reformada em parte.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, ARQUIBALDO CARNEIRO - Relator, VERA ANDRIGHI - 1º Vogal e

ESDRAS NEVES - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador ESDRAS NEVES, em

proferir a seguinte decisão: Conhecidos. Apelo da ré parcialmente provido. Apelo da autora provido.

Unânime., de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 01 de Julho de 2021

RELATÓRIO

Tratam-se de apelações interpostas por GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE e por ESPÓLIO DE

ANTÔNIO PAULINO CABRAL, por sua representante FRANCISCA FREITAS DA SILVA

CABRAL contra a sentença (ID 24952550) proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.

O relatório é, em parte, o da r. sentença (ID 24952550), in verbis:

Antônio Paulino Cabral ajuizou ação sob o rito ordinário em face da GEAP Autogestão em Saúde, na qual alegou ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e que no dia 8/8/2020 foi

diagnosticado com problemas cardíacos graves necessitando de atendimento cirúrgico que

demandaram internação imediata e encaminhamento para UTI, mas a cobertura securitária foi

negada em razão da carência contratual.

Defendeu a obrigatoriedade da cobertura e alegou ter sofrido danos morais, motivo pelo qual pleiteou a condenação da ré ao custeio do tratamento prescrito e ao pagamento de R$ 50.000,00 a título de

compensação por danos morais.

Formulou pedido de tutela de urgência, que foi deferido.

Em petição de ID 71033974, o autor aditou a inicial e requereu a condenação da ré a custear o

implante percuntâneo de válvula aórtica (TAVI), que foi indeferido sob ID 71040568.

Citada, a ré apresentou contestação argumentando a validade da cláusula restritiva.

Noticiado o falecimento do autor no ID 74957476.

Réplica apresentada. (...)”

Decorrida a marcha processual, o MM. Juiz singular proferiu a sentença, nos termos do dispositivo a

seguir transcrito (ID 24952550, pág. 10):

“Diante do exposto, resolvo o mérito da causa e, nos termos do art. 487, I, do CPC, ratifico

parcialmente a liminar para afastar a necessidade de observância do período de carência, e julgo

procedentes em parte os pedidos formulados para condenar a ré ao custeio do tratamento proposto

pelos médicos assistentes do autor, à exceção do implante percuntâneo de válvula aórtica (TAVI), bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de compensação pelos danos morais, a ser corrigido pelo INPC desde o arbitramento, conforme entendimento sumulado pelo STJ, e com

juros de mora de 1% a.m. a contar do trânsito em julgado, por analogia ao art. 85, § 16, do CPC.

No apelo (ID 24952553), a requerida GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE afirma que não houve negativa de atendimento ao beneficiário, mas apenas cumprimento do contrato e da legislação, visto

que o mesmo cumpria o período de carência. Alega que, tão logo fora notificada da decisão judicial

liminar proferida nos autos, emitiu autorização de prorrogação de internação e de procedimentos

médicos realizados em leito de UTI.

Relata que durante o período da internação, o plano de saúde recebeu solicitação médica para

autorização de implante de válvula aórtica por cateter – TAVI a ser realizado no paciente. Sustenta que tal pedido foi negado administrativamente, tendo em vista a não obrigatoriedade de custeio de

procedimento não previsto no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Todavia, tal pedido foi deferido em regime de plantão judicial, no bojo do recurso de Agravo de

Instrumento de nº 0737400-40.2020.8.07.0000.

Defende a necessidade de observância da carência contratual como princípio legal e como mecanismo de sustentabilidade da ré, complementando que, neste caso, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas e ultrapassado esse período, havendo necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.

Sustenta ser indevida a indenização por danos morais, pois não houve falha na prestação do serviço ou ilegalidade na sua conduta, além do que o valor arbitrado em sentença se mostra excessivo. Requer o

provimento do recurso para reformar a r. sentença, julgar improcedente o pedido indenizatório, reverter o deferimento do custeio do tratamento solicitado e inverter os ônus de sucumbência.

Preparo recursal recolhido ao ID 24952555.

A apelada ofereceu contrarrazões (ID 24952567), ocasião em que pugnou pelo desprovimento do

recurso interposto.

Em suas razões recursais (ID 24952559), o ESPÓLIO DE ANTÔNIO PAULINO CABRAL

representado por FRANCISCA FREITAS DA SILVA CABRAL argumenta que não deve

prevalecer o entendimento esposado na r. sentença ao reconhecer a taxatividade do rol da ANS, vindo a afastar a obrigatoriedade de realização do implante de válvula aórtica por cateter – TAVI. Com isso,

requer a reforma da sentença para que a parte apelada seja condenada a custear todo o tratamento a que foi submetido o falecido Sr. Antônio Paulino, incluindo o implante percutâneo de válvula aórtica

(TAVI).

Sem recolhimento do preparo, ante a gratuidade judiciária concedida na origem (ID 24952461).

A apelada GEAP apresentou as contrarrazões ao recurso, pugnando por seu desprovimento (ID

24952564).

É o relatório.

VOTOS

Do pedido de gratuidade de justiça

A requerida GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE requereu nas razões de apelação (ID 24952553, pág. 27), a concessão do benefício da justiça gratuita.

Além de não ter apresentado nenhuma prova da alegada hipossuficiência, a recorrente efetuou o

recolhimento do preparo recursal (ID 24952554; ID 24952555), o que, conforme reconhecido pela

jurisprudência, representa conduta incompatível com o requerimento de gratuidade, obstando, assim, o deferimento do pedido em razão da preclusão lógica.

Ante o exposto, indefiro o pedido de gratuidade de justiça à ré GEAP AUTOGESTÃO EM

SAÚDE.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos apelos e os recebo apenas no efeito

devolutivo, nos termos do artigo 1.012, § 1º, inciso V, do CPC.

Trata-se, na essência, de ação de obrigação de fazer e indenizatória através da qual o autor,

beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, vindicou a autorização e custeio de sua internação

em UTI, independentemente de período de carência contratual, por apresentar grave cardiopatia. Após a propositura da ação, aditou a petição inicial para requerer que a ré fosse compelida a custear

implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI), conforme recomendação de médicos que o

acompanhavam durante a internação.

Consoante relatado, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela consistente na autorização e custeio da internação em leito de UTI foi deferido pelo Juízo singular (ID 24951407) e, em grau de recurso

(AGI nº 0737400-40.2020.8.07.0000) houve o deferimento do pedido de autorização e custeio do

implante cardíaco (TAVI), nos termos solicitados por médico assistente.

Sobreveio o falecimento do autor, Sr. Antônio Paulino Cabral (certidão de óbito ID 24952516), razão pela qual se promoveu a sucessão processual pela herdeira/viúva Francisca Freitas da Silva Cabral (ID 24952533).

O deslinde da controvérsia cinge-se em aferir a correta aplicação do prazo de carência estabelecido em lei e no contrato; a recusa na autorização e custeio de implante percutâneo de válvula aórtica e, a partir disso, o pleito indenizatório por danos morais.

Primacialmente, é cediço que os contratos de plano de saúde em regra se submetem ao Código de

Defesa do Consumidor – CDC, na forma do enunciado nº 608 da Súmula do STJ: “Aplica-se o

Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por

entidades de autogestão”.

Contudo, como se aduz da literalidade da parte final do verbete, as entidades organizadas na

modalidade autogestão configuram exceção, não permitindo a qualificação de sua prestação de serviço como relação de consumo por não estarem disponíveis ao mercado de consumo, porquanto restrita a

grupo de beneficiários determinados, bem assim por não objetivarem o lucro.

Importa salientar, ainda, que a relação havida entre as partes é regulamentada pela Lei dos Planos de

Saúde (Lei nº 9.656/98), bem assim das normativas pertinentes oriundas da regulação realizada pela

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sem prejuízo da incidência do disposto no Código

Civil.

Passo ao exame dos méritos recursais, a principiar pelo recurso interposto pela parte requerida.

Da internação em UTI e do prazo de carência

O plano de saúde, em seu recurso, sustenta que a sentença que condenou a apelante ao custeio da

internação e dos exames do apelado, assim como ao pagamento de indenização por danos morais em decorrência da negativa de cobertura por carência, não condiz com a realidade fática e a situação

contratual em comento, merecendo ser reformada por este Tribunal.

Defende a necessidade de observância da carência contratual como princípio legal e como mecanismo de sustentabilidade da ré, complementando que, neste caso, o atendimento fica limitado às primeiras

12 horas e, ultrapassado esse período, havendo necessidade de internação, a cobertura cessa e as

despesas passam a correr por conta do paciente.

Sustenta, ainda, ser indevida a indenização por danos morais, pois não houve falha na prestação do

serviço ou ilegalidade na sua conduta.

Não lhe assiste razão.

Na demanda, o falecido autor Antônio Paulino Cabral era beneficiário do plano de saúde gerido pela

requerida, na modalidade GEAP SAÚDE grupo familiar, conforme carteira identificada pelo número 0801.0127.14/1.0076, com data de adesão em 06/08/2020.

Em 08/08/2020, dirigiu-se ao Pronto Socorro do Centro Hospitalar Ânima, onde foi diagnosticado

com severos problemas cardíacos, vindo a necessitar de atendimento cirúrgico e internação imediata

em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Encaminhado o pedido de autorização à prestadora de saúde, esta justificou a recusa ao argumento de que o beneficiário estaria em período de carência, não

fazendo jus à internação uma vez ultrapassado o período de 12 horas.

Em 14/08/2020, foi deferida a tutela provisória de urgência no plantão judicial para determinar à ré

que autorizasse a internação do autor em leito de UTI, conforme prescrição médica, nos seguintes

termos (ID 24952459):

“Diante desse cenário, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela pleiteada, para determinar que a requerida, imediatamente, autorize e custeie a internação do autor em leito de UTI, bem como os

demais tratamentos indispensáveis ao completo restabelecimento de sua saúde, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, inicialmente, em

R$50.000,00 (cinquenta mil reais).”

Como assentado, a ré autorizou a internação do autor em leito de UTI apenas pelas 12 primeiras horas, sob o fundamento de que ele estava em período de carência contratual (ID 24952553, pág. 14).

Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde,

demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas

para a cobertura obrigatória, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea c, e 35-C, inc. I, ambos da Lei

9.656/98, in verbis:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência"

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões

irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

Desse modo, conclui-se que foi indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor

ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro de saúde, conforme relatório médico apresentado.

Quanto à Resolução nº 13/98 do CONSU que prevê, no art. 2º, que “o plano ambulatorial deverá

garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do

atendimento”, não se sobrepõe às disposições da Lei 9.656/98 acima destacadas.

Nesse sentido, transcrevo julgados desta e. Sexta Turma:

“CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO PRINCIPAL E ADESIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO

PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E

CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE.

NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO ( CPC, ART. 944). APELO PRINCIPAL

DESPROVIDO. APELO ADESIVO PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (...) 2. O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de

emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões

irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. (...) 4. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação

contratual da requerida em custear o tratamento médico necessário à requerente, não sendo o

período de carência justificativa da recusa. 4.1. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas

nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei nº 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Precedentes do STJ

de deste e. TJDFT. 4.2. Ademais, o tema encontra-se sumulado:"A cláusula contratual de plano de

saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de

emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas

contado da data da contratação"(Súmula 597 do STJ). (...) Sentença reformada.” (Acórdão 1237011, 07129990820198070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento:

11/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020, grifos nossos)

os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C da Lei nº 9.656/98). II. A cláusula contratual que limita a cobertura das despesas ambulatoriais de emergência apenas às primeiras doze horas de

atendimento, ainda que amparada no art. da Resolução nº 13 do CONSU, é abusiva, pois

estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual,

submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada. (...) IV. Negou-se provimento ao recurso.” (Acórdão 1231946, 07192799520198070000, Relator: JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 12/2/2020, publicado no DJE: 10/3/2020, grifos nossos)

Portanto, correta a sentença ao julgar procedente o pedido cominatório, condenando a ré à obrigação

de fazer consistente na autorização e custeio dos tratamentos propostos pelos médicos assistentes

durante a internação do paciente em leito de UTI.

Dos danos morais

A parte ré impugna a sentença pleiteando seja reconhecida a inexistência de dano moral, ao

argumento de que não praticou qualquer ato ilícito passível de provocar forte abalo emocional ao

apelado.

A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, o qual, por si só, não enseja compensação moral.

Porém, a toda evidência, o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de

poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem

menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Da análise dos autos, é inequívoco que era urgente a necessidade de internação do apelado/autor em

leito de UTI, em razão do seu grave estado de saúde, tanto que veio a óbito no dia 16/09/2020 , em

decorrência dos problemas cardíacos que apresentava.

Resta claro que a negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de

situação de grave e sério risco de vida do paciente.

Desse modo, a ausência de cobertura no momento em que o paciente precisou do plano de saúde, nas circunstâncias acima retratadas, exorbitou o mero aborrecimento para caracterizar inequívoca violação aos seus direitos de personalidade.

De acordo com o Enunciado nº 411 da V Jornada de Direito Civil do Conselho da Justiça Federal, “o descumprimento de contrato pode gerar dano moral quando envolver valor fundamental protegido

pela Constituição Federal de 1988”.

O dano moral nessas circunstâncias opera-se in re ipsa, ou seja, decorrerá da própria negativa de

cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer outra comprovação.

Em conclusão, presentes os elementos da responsabilidade civil, impõe-se a manutenção da

condenação da ré à reparação do prejuízo extrapatrimonial, nos moldes do art. 927 do CC.

Quanto à fixação do quantumcompensatório , o critério é subjetivo e meramente estimativo, tendo como norte a razoabilidade e a proporcionalidade, bem assim as condições do ofensor e as do

ofendido, além da natureza do direito violado.

A apelante entende exorbitante o quantum compensatório arbitrado na sentença.

É cediço que a reparação não pode ser tão exacerbada, a ensejar o enriquecimento ilícito da vítima;

tampouco pode ser irrisória, a incentivar o desdém ante a inócua impunidade, devendo gerar no agente causador uma efetiva admoestação educativa.

Na espécie, deve ser considerado, para a fixação do quantum, a natureza jurídica da empresa ré, que se cuida de uma associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos,

qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.

Nesse contexto, como emprega recursos dos participantes e das empresas na medida justa para o

sustento do plano, sem encargos de remuneração de negócio, pois não têm como objetivo o lucro, a

quantia não pode ser exorbitante.

Assim, para tal fim, deve ser considerado o contexto da demanda, critérios como a capacidade

econômica das partes, os aspectos punitivos e compensatórios da condenação, a gravidade e a

repercussão do dano moral, os incômodos sofridos pelo apelado, bem como a natureza do direito

subjetivo fundamental violado.

Pelo que se observa, a solicitação de internação em leito de UTI foi lançada em 08/08/2020 (ID

24951399), todavia, após relatório médico que informava a gravidade do estado de saúde do autor,

sendo necessária sua permanência em UTI, houve a recusa do plano de saúde por sua manutenção, sob o fundamento de carência contratual.

No mesmo dia da recusa do plano de saúde, ou seja, em 14/08/2020, foi proferida decisão em plantão judicial, na qual foi deferida a liminar para que a ré autorizasse e custeasse o tratamento do autor em

Unidade de Terapia Intensiva (ID 24952459 Págs. 1/3).

No caso dos autos, atento ao caráter punitivo e compensatório, sem descurar do princípio da

razoabilidade e, bem assim, atendidas as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, tenho que, não obstante o falecimento do autor, a quantia fixada em sentença, de fato, revela-se

excessiva, sobretudo se comparada a situações análogas já apreciadas nesta eg. Corte de Justiça.

Vejamos:

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED RIO. CDC

INCIDÊNCIA. ÓBITO DO AUTOR. SUCESSÃO PROCESSUAL. PERDA SUPERVENIENTE DO

OBJETO. INOCORRÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DOMICILIAR. HOME

CARE. SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO

ASSISTENTE. RECUSA DA OPERADORA. PREVISÃO CONTRATUAL. DESNECESSIDADE.

DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. NÃO EVIDENCIADO. RECURSO DESPROVIDO. DANOS

MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. READEQUAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE

REFORMADA. SEM FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS (...) 3. A recusa ou limitação do

atendimento domiciliar (home care) sob a justificativa de ausência de previsão contratual a infirmar a recomendação expressa e fundamentada do médico assistente do participante constitui conduta

vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde,

frustrando as legítimas expectativas do consumidor em obter a devida cobertura. 4. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, largamente adotada por esta Corte, independe de previsão

contratual a oferta do serviço de" home care ", na modalidade internação domiciliar, pelas

operadoras de plano de saúde, porquanto de um lado as vantagens do ambiente domiciliar são

superiores às do hospitalar tendo em vista o bem-estar e a recuperação do paciente, quanto, de outro, tal modalidade perfaz vantagem financeira para a operadora. 5. Na hipótese, inexiste demonstração de que a medida acarretará desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde, nem sequer se

argumenta que o atendimento do pleito do participante por atendimento hospitalar em período

integral seria medida mais onerosa que a manutenção da internação do participante no ambiente

hospitalar. 6. A indevida negativa pela operadora à terapêutica prescrita pelo médico assistente, a

saber, o atendimento domiciliar (home care), sem justificativa adequada, nem demonstração de

desequilíbrio contratual, somado ao fato de ser o participante pessoa idosa (86 anos), portador de

múltiplas patologias com quadro clínico sensível e indicação de cuidados paliativos, supera o mero

dissabor, dando ensejo à compensação por danos morais. 7. Em homenagem aos princípios da

razoabilidade e da proporcionalidade, de rigor reduzir a verba compensatória a título de danos

morais ao importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser dividida igualmente entre as duas autoras,

por atender o aludido montante às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo,

capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. Deixo de fixar honorários advocatícios recursais, na forma

do art. 85, § 11, do CPC, considerando o parcial provimento do apelo ( REsp 1.539.725/DF). 9. Apelo parcialmente provido. Condenação nos danos morais reduzida.(Acórdão n. 1313582,

07213061420208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento:

03/02/2021, publicado no DJE: 19/02/2021, Sem Página Cadastrada – grifo acrescido).

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO . GEAP. PACIENTE COM

CARDIOPATIA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER - TAVI. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. 1. Enunciado nº 608 de Súmula do

Superior Tribunal de Justiça:"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". 2. Não compete ao plano de saúde

restringir tratamento indicado por médico especialista, devendo ser rejeitada a tese da parte ré no

sentido de que o tratamento com o procedimento de implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI)

estaria excluído da previsão contratual e não estaria previsto no rol de procedimentos médicos da

ANS. 3. O Rol da ANS é meramente exemplificativo e não 'numerus clausus'. O desenvolvimento

científico é mais célere do que os aspectos burocráticos da agência que regula a saúde no Brasil. O

segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. 4. Eventual cláusula contratual que

embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o

usuário/paciente em demasiada desvantagem. 5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do

dano. 6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é

fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada

juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão. 7. Apelo da ré não

provido. Apelo da autora provido. ( Acórdão 1299721, 07126731420208070001, Relator: ESDRAS

NEVES, , Relator Designado: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA 6ª Turma Cível, data de

julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 26/11/2020)

Desse modo, entendo por bem reduzir para R$ 10.000,00 (dez mil reais) o quantum

compensatório por danos morais, para melhor atender aos ditames lançados e ao princípio da

razoabilidade, considerando tratar-se de operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.

2 - Apelação do Espólio de Antônio Paulino Cabral (ID 24952559)

O cerne da questão devolvida a este Tribunal pela parte autora consiste em verificar se é legítima a

pretensão ao custeio de procedimento cirúrgico cardíaco, consistente em implante percutâneo de

válvula aórtica (TAVI).

realizado no paciente. No entanto, tal pedido foi negado administrativamente pela seguradora de saúde ré, ao argumento da não obrigatoriedade do custeio de procedimento não previsto no rol obrigatório

da ANS.

Diante da recusa, a parte autora peticionou ao Juízo de origem (Sétima Vara Cível de Brasília) para

intimar a requerida GEAP a cumprir na integralidade a decisão que antecipou os efeitos da tutela

anteriormente proferida, no sentido de que ficaria o plano de saúde compelido a custear os tratamentos médicos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do paciente, incluindo-se a autorização do

mencionado implante cardíaco (TAVI).

Em decisão interlocutória de ID 24952479, o Juiz monocrático indeferiu o pleito sob o fundamento de que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS emitiu parecer no sentido de que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear referido procedimento.

Em face da sobredita decisão, a parte autora interpôs recurso de Agravo de Instrumento de nº

0737400-40.2020.8.07.0000 , o qual foi distribuído a esta Relatoria. Após detida análise dos autos foi proferida decisão pela douta Desembargadora Maria Ivatônia, em regime de plantão judicial,

deferindo a liminar vindicada, determinando a intimação da requerida GEAP para que procedesse a

autorização e o custeio da internação do então autor da ação em leito de UTI e também os tratamentos médicos indispensáveis, incluindo a autorização do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI),

nos termos contidos nos relatórios médicos.

Considero oportuna a transcrição do inteiro teor da referida decisão liminar, por entender que a

fundamentação outrora expendida deve integrar as razões de decidir no julgamento de mérito do

presente recurso, mormente por versar sobre a matéria controvertida. São os termos da decisão

exarada nos autos do Agravo de Instrumento nº 0737400-40.2020.8.07.0000, ID 19193680, págs. 1/5:

“Vistos em Plantão Judicial.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar interposto por ANTONIO PAULINO

CABRAL contra r. decisão que indeferiu pedido de custeio de implante percutâneo de válvula aórtica por GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE , ora Agravada.

Na inicial da peça recursal, afirma que ‘a ação se fez necessária ante a negativa da agravada em

atender o agravante – 77 anos de idade, em situação de emergência, assim como mantê-lo internado em UTI, sob a alegação de não ser possível ante a existência de carência contratual’ (ID 19190161 – p. 4).

Alega que, ‘após exames e análises médicas, ao agravante fora recomendado que se submetesse a

procedimento cirúrgico menos invasivo, portanto, com menor risco de morte – IMPLANTE

PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI)’. No entanto, assevera que ‘a agravada, após

solicitação do médico assistente e do hospital onde o agravante se encontra internado, manteve-se

inerte, o que foi interpretado como uma negativa de cobertura e desrespeito ao comando da decisão que deferiu tutela de urgência’ (ID1919061 – p. 4).

Afirma que, quando propôs ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência, esse foi deferido em plantão judicial de 14/08/2020 :

‘Diante desse cenário, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela pleiteada, para determinar que a requerida, imediatamente, autorize e custeie a internação do autor em leito de UTI, bem como os

demais tratamentos indispensáveis ao completo restabelecimento de sua saúde, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, inicialmente, em

R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo

juízo natural.

Cite-se e intime-se a requerida para que cumpra a presente decisão.

Cumpra-se a presente decisão no horário especial previsto no § 2º do art. 212 do Código de Processo Civil, caso assim se necessite.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente’.

Alega que GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE foi intimada dessa decisao em 17 de agosto de 2020.

Assevera que, em 28/08/2020 , peticionou ao juízo de origem (Sétima Vara Cível de Brasília – DF)

para intimar GEAP a cumprir a mencionada decisão nos termos em que deferida.

Em 28/08/2020 , GEAP requereu ‘ao juízo a desobrigação desta requerida em custear a cirurgia,

primeiramente, pelo risco que ele (sic) representa à vida do requerente, e depois pelos custos

decorrentes da operação que são, em muito, superiores àqueles atribuídos à cirurgia análoga, com o mesmo objetivo’.

O juiz indeferiu o pedido de intimação da GEAP para cumprimento da decisão do juiz plantonista sob o fundamento de que ‘o autor agora pretende que a ré seja compelida a custear o implante

percutâneo de válvula aórtica. Entretanto, a esse respeito a ANS já emitiu parecer no sentido de que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear o referido procedimento (...). Assim, a despeito da solicitação médica, não vislumbro a obrigação de custear, embora a operadora possa

fazê-lo por liberalidade’.

Alega que ‘o recurso que ora se interpõe não foi apresentado imediatamente – com a urgência que o caso demanda, pelo fato de a agravada ter apresentado por meio de seu aplicativo de

acompanhamento de autorização de procedimentos médicos, concordância em autorizar IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI), conforme documento anexo. Portanto, entendeu-se que a agravada havia acatado a solicitação médica. Todavia, na presente data 31/8/2020, a

agravada informou ao agravante que não arcaria com o implante solicitado por estar amparada

pela decisão judicial que ora se agrava. Desse modo, é justamente sobre esta decisão - ID 71040568; 0725763-89.2020.8.07.0001; 7ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília -, que se interpõe o presente agravo de instrumento’ (ID 19190161 – p.6).

Por fim, requer:

a) Seja processado e recebido o Agravo de Instrumento apresentado, por ser próprio e tempestivo,

bem como os documentos que o acompanham;

b) Seja deferida a antecipação da pretensão recursal liminarmente para que a antecipação da

pretensão recursal seja concedida liminarmente para, sob pena de incidência de multa diária, no

sentido de a agravada custear os tratamentos médicos indispensáveis ao completo restabelecimento

da saúde do agravante, incluindo, portanto, a autorização do IMPLANTE PERCUTÂNEO DE

VÁLVULA AÓRTICA (TAVI), nos termos contidos nos relatórios médicos anexos;

c) Seja a agravada intimada a apresentar contrarrazões aos termos desse agravo de instrumento;

d) Seja dado provimento definitivo ao agravo de instrumento para dar provimento e confirmar a

antecipação da pretensão recursal requerida acima, assim como determinar que a agravada custeie os tratamentos médicos indispensáveis ao completo restabelecimento da saúde do agravante,

incluindo, portanto, a autorização do IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI), nos termos contidos nos relatórios médicos anexos;

hospital onde o agravante se encontra internado, por intermédio de mensagem eletrônica para o

e-mail hemodinamica@animacentrohospitalar.com.br e/ou ligação para o fone:62/3771-2700.

f) Sejam as publicações realizadas em nome do advogado Bruno Mariano Souza Lopes Frota, inscrito na OAB/DF sob o nº. 30.995 e Marcelo de Brito Marinho Corrêa, inscrito na OAB/DF sob o nº.

27.440, sob pena de nulidade’.

É o relatório.

DECIDO.

Tenho o presente como medida urgente a ser decidida por desembargador plantonista, pois o Ato

Regimental 2, de 13 de junho de 2017, estipula:

‘Art. 3º Ao Desembargador designado para o plantão compete apreciar: I - pedido de liminar em

habeas corpus, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito;

II - pedido de liminar em mandado de segurança ou na hipótese prevista no art. 3º do Decreto-Lei

911/69, com a alteração dada pela Lei nº 13.043/2014, cuja falta de apreciação no plantão possa

acarretar o perecimento do direito;

III - comunicação de prisão em flagrante, pedido de liberdade provisória e medidas cautelares, nos

crimes de competência originária do Tribunal, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito;

IV - outras medidas de urgência inadiáveis, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o

perecimento do direito’ - grifei.

Por sua vez, a Portaria GPR 1457 de 18 de agosto de 2020, que designa esta relatoria para o plantão no período de 31/8/2020 a 4/9/2020, tem idêntica previsão em seu art. 4º, inciso IV.

Nesse contexto, declaro-me competente para apreciar a presente medida.

O relatório médico subscrito pelo Dr. Giuliano Serafino Ciambelli (CRM-DF 21.718) da avaliação

do paciente realizada na presente data ( 31/08/2020 - ID 19190164) define a necessidade do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) ‘diante do quadro clínico e inclusive dos riscos de morte súbita que o paciente está exposto, faz-se necessário tratamento intervencionista para resolução da

valvopatia’:

‘O paciente Antônio Paulino Cabral, 77 anos, é portador dos seguintes antecedentes patológicos:

hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença arterial obstrutiva periférica, doença cardíaca de depósito suspeita (amiloidose cardíaca provável). Além de fragilidade do idoso, o paciente

encontra-se internado desde dia 08/08/2020 com quadro de insuficiência cardíaca CF IV (NYHA)

decorrente de estenose aórtica degenerativa de grau acentuado (área valvar 0,45 cm2/m2) com

necessidade de diureticoterepia venosa e valvoplastia percutânea em caráter de urgência para

melhora parcial dos sintomas.

No momento atual, paciente segue ainda dependente de diurético em decorrência de derrame pleural e ascite secundários à valvopatia aórtica grave.

Diante do quadro clínico e inclusive dos riscos de morte súbita que o paciente está exposto, faz-se

necessário tratamento intervencionaista para resolução da valvopatia.

Nesse sentido tem-se ainda relatório médico subscrito por Dr. Fabrício Caied, CRM 22.293, também realizado em 31/08/2020, presente data, pelo qual ressaltada a indicação da Válvula Aórtica por

cateter (TAVI) no caso do agravante:

‘Paciente Antônio Paulino Cabral, 77 anos, frágil portador de Estenose Aórtica Grave, HAS,

Dislipidemia, Doença Arterial Periférica, encontra-se internado em classe funcional IV, sendo

necessário uso de diurético venoso.

Ecocardiograma evidenciando área valvar indexada de 0,45 cm2/m2, gradiente VE/Ao de 45mmhg.

Tomografia evidenciando válvula com calcificação extrema com mobilidade mínima dos folhetos.

Foi necessário devido a evolução clínica de congestão, derrame pleural bilaterial e baixo débito em

realizar Válvula Aórtica por cateter (TAVI).

Devido à gravidade do paciente o Heart Team de nossa instituição optou em indicar o procedimento TAVI devido ao alto risco cirúrgico do paciente.

Esta indicação está de encontro com a Diretriz Brasileira de Valvulopatias de Sociedade Brasileira

de Cardiologia, e com o consenso de especialistas da Sociedade Brasileira de Hermodinâmica e

Cardiologia Intervencionista.

Devido à gravidade e evolução da Estenose Aórtica Grave do paciente solicito o implante de válvula aórtica por cateter (TAVI) com urgência’ (ID19190165 – p.1).

No caso, evidenciada a negativa da GEAP a custear procedimento cuja urgência mostra-se

inconteste: agravante com 77 anos de idade, internado desde 08/08/2020 no Ânima Centro

Hospitalar para realização de implante de válvula aórtica por catéter (TAVI) com risco de morte

súbita.

De se ver que a negativa de autorização do pedido de internação não pode subsistir. No caso, restou comprovado o caráter emergencial do tratamento indicado ao agravante nos termos dos relatórios

médicos. A situação de emergência restou clara, de modo que a obrigatoriedade de cobertura de

atendimento em casos de emergência é medida que se impõe conforme artigo 35-C da Lei Federal

9.656/98:

"Art. 35-C: É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal

definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,

caracterizado em declaração do médico assistente”.

Na linha desse raciocínio, julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO MONITÓRIA - DECISÃO

MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. (). 2. A jurisprudência do STJ considera "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato

voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento,

todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp

466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ

17.12.2007)". Precedentes. 3. Agravo interno desprovido ( AgInt no AREsp 1486048/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020).

Neste Tribunal, o mesmo entendimento:

CONTRATUAL. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E

DESPROVIDO. 1. A finalidade do contrato de seguro de saúde é garantir o atendimento necessário e adequado quando do surgimento do sinistro ou enfermidade. Diante da finalidade dessa modalidade de relação jurídica, na interpretação de suas cláusulas, além dos princípios da boa-fé, probidade e

cooperação, deve-se considerar, acentuadamente, sua natureza social e as implicações daí

decorrentes. 2. Em se tratando de situação de emergência ou urgência, o art. 35-C da Lei 9.656/98

determina que o plano de saúde providencie o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. 3. (). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(Acórdão 1246307, 07030542220188070004, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 29/4/2020, publicado no PJe: 11/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ante o exposto, em regime de plantão, defiro a liminar para determinar a GEAP - GEAP

AUTOGESTÃO EM SAÚDE que, de imediato, autorize e custeie a internação de ANTÔNIO

PAULINO CABRAL em leito de UTI e também os tratamentos médicos indispensáveis ao completo

restabelecimento da saúde do agravante, incluindo a autorização do IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI), nos termos contidos nos relatórios médicos retromencionados, sob

pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada, inicialmente, a R$50.000,00

(cinquenta mil reais).

Cumpra-se esta decisão em horário especial previsto no art. 212, § 2º, CPC, caso necessário.

Intimem-se.

Notifique-se o HOSPITAL ANIMA CENTRO HOSPITALAR.

Atribuo à presente decisão força de mandado.”

Na espécie, houve manifestação médica expressa no sentido da necessidade do tratamento, não sendo dado à ré a faculdade de deixar de fornecê-lo.

A recusa para a realização de procedimento cirúrgico cardíaco consistente em troca valvar por via

percutânea (TAVI) baseou-se na alegada ausência de previsão da modalidade do tratamento no

contrato de prestação de serviços médico-hospitalares entabulado entre as partes, bem como na Lei

dos planos de saúde e nas normativas da ANS, notadamente o rol de procedimentos básicos de

assistência à saúde.

Tal argumentação não se demonstra suficiente para afastar o ilícito civil cometido pelo fornecedor, já que de muito é remansoso na jurisprudência do c. STJ que, ao passo que se afigura possível ao plano de saúde estabelecer restrição à cobertura de determinadas doenças, este não pode determinar a forma de tratamento a ser aplicada.

Nesse diapasão, confira-se o seguinte precedente daquela Eg. Corte Superior:

“Não é cabível a negativa de tratamento ou exame indicado pelo profissional de saúde como

necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. (...) O

fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado

implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp

708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em

16/02/2016, DJe 26/02/2016) – grifo nosso.

E, da jurisprudência deste Tribunal, o julgado a seguir:

“AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA. MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde

firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ. II - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não

exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. (...) O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o

tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente. (...)”

(Acórdão 1265250, 07195578720198070003, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de

julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 30/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifo nosso)

Tornando ao exame das particularidades da causa, é inegável que a negativa de determinado

procedimento para tratamento de mazela acobertada pela apólice, de maneira injustificada, viola a

dignidade humana e a boa-fé, o que atrai o caráter abusivo da conduta perpetrada.

Dessa forma, acolho a insurgência recursal da parte autora para que a ré GEAP seja condenada ao

custeio do tratamento a que se submeteu o paciente Antônio Paulino Cabral, incluindo o implante

percutâneo de válvula aórtica (TAVI), conforme orientação contida nos relatórios subscritos por

médicos assistentes do enfermo.

Nesse ponto, portanto, a r. sentença deve ser reformada.

Dispositivo

Ante o exposto, indefiro o pedido de justiça gratuita formulado pela ré, conheço e DOU PARCIAL

PROVIMENTO ao apelo de GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE, reduzindo para R$

10.000,00 (dez mil reais) o quantum indenizatório a título de danos morais.

Conheço e DOU PROVIMENTO ao apelo da parte autora para reformar a r. sentença, condenando a requerida ao custeio do tratamento proposto pelos médicos assistentes do autor, incluindo o

implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI).

Sem honorários recursais, de acordo com a orientação firmada pelo c. Superior Tribunal de

Justiça ( REsp 1539725/DF).

É o meu voto.

A Senhora Desembargadora VERA ANDRIGHI - 1º Vogal

Com o relator

O Senhor Desembargador ESDRAS NEVES - 2º Vogal

Com o relator

DECISÃO

Conhecidos. Apelo da ré parcialmente provido. Apelo da autora provido. Unânime.

Disponível em: https://tj-df.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1242947786/7257638920208070001-df-0725763-8920208070001/inteiro-teor-1242947892

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