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17 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

4ª Turma Cível

Publicação

Julgamento

Relator

SÉRGIO ROCHA

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-DF__07133799420208070001_65dfa.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 4ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO CÍVEL XXXXX-94.2020.8.07.0001

APELANTE (S) CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA

FUNDACAO NACIONAL DE SAÚDE

APELADO (S) JULIO JOSE MODTKOWSKI

Relator Desembargador SÉRGIO ROCHA

Acórdão Nº 1360147

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS

MORAIS. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME

PET-CT. RECUSA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

1. Ainda que as resoluções da ANS estabeleçam requisitos para a obrigatoriedade de custeio do exame de PET-CT, tais normas não podem impedir a garantia da devida assistência à saúde do paciente, sob pena de desvirtuarem a finalidade do próprio contrato de plano de saúde.

2. É indevida a recusa de cobertura fundada na limitação de procedimentos prevista nas Resoluções da ANS, por ser esse rol meramente exemplificativo.

3. A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua

condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde. No caso,

R$5.000,00.

4. Negou-se provimento ao apelo.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, SÉRGIO ROCHA - Relator, SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO -1º Vogal e FERNANDO HABIBE - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador JAMES

EDUARDO OLIVEIRA, em proferir a seguinte decisão: NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,

UNÂNIME, de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 05 de Agosto de 2021

Desembargador SÉRGIO ROCHA

Relator

RELATÓRIO

Adoto o relatório da r. sentença:

“(...) Trata-se de ação de conhecimento proposta por JULIO JOSE MODTKOWSKI em face de CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAÚDE, partes qualificadas nos autos em epígrafe.

Narra o autor que é beneficiário do plano de saúde junto a Requerida, estando em dia com o

pagamento das mensalidades. Relata possuir câncer de próstata e câncer de pele com presença de

infiltração neoplásica até a derme reticular.

Afirma que em 02/03/2020 o médico oncologista, Dr. Marcos Vinícius da Silva França, CRM/ DF sob o nº 13076, solicitou a realização do exame de PET-CT com PSMA, para reavaliação de doença

quanto ao status da linfonodomegalia e para reavaliação de presença de doença em outrossítios (ID

nº 62549272). Contudo, a realização do procedimento foi negado pela requerida, sob o argumento de não atendimento da Diretriz de Utilização (DUT) prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde 60 do Anexo II, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS.

Tece considerações acerca do direito aplicado, e pleiteia, em sede de tutela de urgência, a

determinação para que a requerida autorize e custeie a realização do exame de PET-CT com PSMA,

sob pena de multa diária. No mérito, requer a procedência do pedido e confirmação da tutela de

urgência, bem como compensação por danos morais no valor de R$ 12.000,00.

A inicial veio acompanhada dos documentos de ID nºs XXXXX a XXXXX

medidas.

Devidamente citada a Requerida apresentou contestação (ID nº 63938068). Em síntese, afirma que o exame solicitado não possui cobertura contratual por estar fora do rol da ANS e das diretrizes de

utilização. Argumenta que o deferimento do pleito causa desequilíbrio econômico-financeiro aos

demais beneficiários do plano de saúde. Assevera inocorrência de danos morais. Requer a

improcedência do pleito autoral.

A contestação veio acompanhada dos documentos de ID nºs XXXXX a XXXXX.

Réplica ID nº 65874260.

Intimadas as partes a especificarem provas (ID nº 65931743), a Requerida requer a expedição de

ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na forma do Enunciado nº 23 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, para que preste os esclarecimentos necessários

sobre a Diretriz de Utilização nº 60 – PET-CT Oncológico e intimação do autor para que traga aos

autos do processo o relatório emitido por seu médico assistente, Dr. Marcos Vinícius Silva França –

CRM-DF 13076, baseado em evidências científicas de comprovada segurança, eficiência e efetividade, informando que o PET SCAN com PSMA é mais vantajoso em termos de eficácia diagnóstica e

segurança em relação a outros métodos de imagem, como Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e Cintilografia, o autor não se manifestou.

O pedido do Requerido foi indeferido por meio da decisão de ID nº 66894646.

Os autos foram conclusos para sentença.

É o relatório. DECIDO.(…)”

A ré/apelante requer o provimento do apelo, com o julgamento de improcedência dos pedidos do

autor/apelado.

Contrarrazões (ID XXXXX).

É o relatório.

VOTOS

Ação ajuizada em06/05/2020; Sentença proferida em 30/07/2020 ; Recurso da ré

em 21/08/2020; Valor da causa: R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo interposto pela ré/apelante.

DA INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA

A ré/apelante, Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde,

alega que: 1) requereu expedição de ofício à ANS e seu pedido foi indeferido; 2) houve cerceamento de defesa pois a questão é técnica, sendo necessária a manifestação da agencia reguladora; 3) é

necessário o relatório médico assistente do apelado.

Requer o provimento do apelo para que seja cassada a r. sentença, possibilitando a produção das

provas requeridas.

Sem razão.

Assim como entendeu a r. sentença, não reputo necessária a produção de outras provas, sendo o

arcabouço probatório constante dos autos suficiente para a formação do convencimento do Julgador, não havendo que se falar em cerceamento de defesa.

Nego provimento ao apelo da ré neste ponto.

DA OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO EXAME PRESCRITO

A ré/apelante, Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde,

alega que: 1) o exame solicitado não possui cobertura contratual por estar fora do rol da ANS e das diretrizes de utilização; 2) o deferimento do pleito causa desequilíbrio econômico-financeiro aos

demais beneficiários do plano de saúde; 3) não possui obrigatoriedade de autorizar e custear o exame para o autor, ao argumento de que ele não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização, Anexo II da RN nº 428; 4) o STJ entendeu não ser possível a concessão de cobertura para procedimentos não previstos no rol estabelecido pela ANS, que é taxativo, e não exemplificativo; 5) no caso em

apreço é lícita a negativa da operadora de saúde.

A ré/apelante requer o provimento do apelo para reformar a sentença, julgando-se improcedentes os

pedidos.

Sem razão a apelante.

Adoto os fundamentos da sentença:

“(...) Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso vertente, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, consoante súmula 608 do STJ.

Súmula 608, STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,

salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Entretanto, a não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão, não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de

plano de saúde.

Nessa toada, a Resolução Normativa 167/2008 editadas pela Agência Nacional de Saúde, em

atendimento ao comando do artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/95, é o normativo que define o rol não

vinculativo de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.

Atualmente, vigora a RN 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras,

contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto

periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28)", extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo

para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela

medicina.

Certo é, portanto, que o simples fato de um procedimento não constar da relação da ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE não afasta a obrigação do plano de custear o exame, uma vez que o referido rol apenas assegura os procedimentos mínimos.

Nessa toada, não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado

para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a

realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de

procedimentos da ANS, afinal a saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade

da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal.

Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas

jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não

podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.

É dizer ainda: "(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." ( REsp 183.719/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008).

médico atesta o caráter indispensável do exame PET/ PSMA para reavaliação de doença quanto ao status da lifonodomegalia e para reavaliação de presença de doença em outros sítios (ID nº

62549274).

Por sua vez, o caráter da indispensabilidade do exame afirmado no relatório do médico assistente

não foi confrontado por provas técnicas que pudessem infirmar o caráter da sua urgência e

necessidade.

Assim, merece acolhimento o pedido autoral na obrigação do plano de saúde de custear o referido

exame, conforme consolidada jurisprudência desse Tribunal.

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME.

PET-SCAN. PET-CT. DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO.

CABIMENTO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT)

para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de

autogestão. Súmula 608 do STJ. 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de

Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são

referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 4. Para a fixação do valor da indenização

compensatória de danos morais é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as

condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, com vistas a se evitar o

enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor. 5. Recurso conhecido e

parcialmente provido. (Acórdão n.1171595, XXXXX20188070001, Relator: DIAULAS COSTA

RIBEIRO 8ª Turma Cível, Data de Julgamento: 17/05/2019, Publicado no DJE: 03/06/2019. Pág.:

Sem Página Cadastrada.)

Registro que ainda que as resoluções da ANS estabeleçam requisitos para a obrigatoriedade de custeio do exame de PET-CT pleiteado na inicial, fato é que o contrato deve garantir a devida assistência à

saúde da paciente, não podendo ser limitado por normas que desvirtuem tal finalidade.

Entendimento contrário destoa do propósito da própria contratação de um plano de saúde, que é o de assegurar assistência à saúde quando se necessita.

Assim, nego provimento ao apelo nesse ponto.

DA MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

A ré/apelante, Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde,

alega que: 1) ainda que se entenda que a negativa de cobertura foi indevida, eventual descumprimento contratual não gera dano moral, eis que se trata de mero dissabor; 2) admitindo-se devida a

indenização, seu valor deve ser minorado, respeitando os princípios da razoabilidade e

proporcionalidade.

Sem razão a ré.

A recusa de cobertura de tratamento médico gera dano moral e o consequente dever de indenizar, pois agrava a situação de aflição física e psicológica da pessoa que já se encontra debilitada em razão da

doença.

O valor da indenização por danos morais tem como função a compensação pelo sofrimento suportado pela pessoa e a punição do causador do dano, evitando-se novas condutas lesivas.

Para o arbitramento do valor devem ser levados em consideração o grau de lesividade da conduta

ofensiva e a capacidade econômica da parte pagadora, a fim de se fixar uma quantia moderada, que

não resulte inexpressiva para o causador do dano.

Assim, tenho que o valor da indenização por danos morais fixado pela MMª Juíza de 1º grau, de R$

5.000,00 (cinco mil reais), é razoável para a situação em tela, pois será suficiente para oferecer uma

digna compensação ao autor e punir adequadamente a ré por sua conduta lesiva.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, nego provimento à apelação interposta pela ré/apelante, Caixa de Previdência e

Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde.

Majoro os honorários advocatícios fixados na r. sentença para 12% sobre o valor da condenação

( CPC/2015 85 § 11).

É como voto.

A Senhora Desembargadora SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO - 1º Vogal

Com o relator

O Senhor Desembargador FERNANDO HABIBE - 2º Vogal

Com o relator

NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, UNÂNIME

Disponível em: https://tj-df.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1263119606/7133799420208070001-df-0713379-9420208070001/inteiro-teor-1263119612

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