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25 de Junho de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

6ª Turma Cível

Publicação

Publicado no PJe : 09/02/2022 . Pág.: Sem Página Cadastrada.

Julgamento

26 de Janeiro de 2022

Relator

ESDRAS NEVES

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-DF__07202978020218070001_103f7.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 6ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO CÍVEL 0720297-80.2021.8.07.0001

APELANTE (S) GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADO (S) JESSICA MEDEIROS UAQUI

Relator Desembargador ESDRAS NEVES

Acórdão Nº 1395147

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE

REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE

DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. FRATURA GRAVE DE TORNOZELO. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PERÍODO

DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS

DESPENDIDAS PELA BENEFICIÁRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM

INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. Se a prova pericial se mostra desnecessária, uma vez que estão

presentes elementos suficientes ao convencimento, o Juiz pode promover o julgamento da lide com

base em outros elementos probatórios, dispensando a produção de perícia médica, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Contudo, devem ser observadas as normas do Código

Civil, no que tange aos contratos em geral, destacando-se o disposto nos artigos 421 e 422, que

preveem a incidência dos princípios da função social do contrato, da probidade e da boa-fé na

formação e no cumprimento dos pactos privados. A hipótese em que a internação é de emergência ou urgência, necessária para a preservação da vida, órgãos e funções, submete-se ao prazo máximo de

carência de vinte quatro horas, previsto no artigo 12, inciso V, c, da Lei nº 9.656/98, mormente

quando é desdobramento do atendimento inicial de emergência e há indicação expressa do médico

assistente no pedido de internação para realização de cirurgia de urgência. Deve a operadora de saúde, portanto, cobrir as despesas médicas despendidas pela beneficiária do plano, devendo ser condenada à devolução de tais valores. Os danos morais advindos da negativa de cobertura devem ser indenizados, pois resta indubitável a ocorrência do dano moral à pessoa que, além de se encontrar vulnerável pelo

padecimento físico decorrente do mal que a acomete, sente-se impotente e abandonada ante a recusa do auxílio por parte do plano de saúde. Tais ocorrências extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas

como aborrecimentos ou simples dissabores do cotidiano, sobretudo quando se trata de medidas de

tutela à saúde, imprescindíveis à preservação do bem maior e absoluto que é a vida. O quantum

indenizatório deve ser fixado em patamar proporcional ao dano, guardadas as peculiaridades do caso

concreto. Precedentes.Observada a conduta da recorrente e os constrangimentos suportados pela

apelada, deve-se reduzir o quantum fixado a título de reparação por danos morais, sendo razoável e

proporcional arbitrar o valor da indenização em R$5.000,00.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, ESDRAS NEVES - Relator, ALFEU MACHADO - 1º Vogal e LEONARDO ROSCOE BESSA - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador ESDRAS NEVES, em

proferir a seguinte decisão: CONHECIDO. PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME., de acordo

com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 03 de Fevereiro de 2022

Desembargador ESDRAS NEVES

Presidente e Relator

RELATÓRIO

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ré) contra

sentença proferida pelo Juízo da 19ª Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação reparatória de danos materiais e morais, ajuizada porJESSICA MEDEIROS UAQUI (autora), julgou procedentes os

pedidos formulados na inicial para condenar a réa devolver à autora a quantia de R$48.102,05, com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária, ambos a partir do desembolso, bem

como ao pagamento de R$8.000,00, a título de compensação por danos morais, cujo valor deve

ser corrigido monetariamente, pelo INPC, desde o arbitramento, acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso (06/05/2021). Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas

processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos

termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil (ID30605763).

Em suas razões recursais (ID30605767), a apelante suscita preliminar de nulidade da sentença,

alegando que houve cerceamento de defesa, ante a impossibilidade de poder a recorrente se manifestar sobre a especificação de provas. Acrescenta que a decisão de saneamento delimitou erroneamente os

pontos controvertidos da causa, e que somente a prova pericial seria capaz de elucidar a verdade real

no processo, para se constatar a necessidade de cumprimento do período de carência, ante a indicação do médico assistente a respeito da natureza do atendimento médico dispensado à autora

(urgência/emergência). No mérito, aduz que o Regulamento do Plano dispõe, em seu artigo 33, que

será garantido o atendimento nos casos de urgência e emergência ambulatoriais em ambiente

hospitalar, após decorridas 24 horas de adesão ao plano, limitada até as primeiras 12 horas do

atendimento, não se garantindo cobertura para internação e cirurgias. Defende que a autora não poderia exigir da recorrente que custeasse sua internação e cirurgia antes do prazo de carência estabelecido no

contrato, em respeito ao princípio do pacta sunt servanda e da boa-fé contratual, destacando que a

autora tinha amplo conhecimento das cláusulas contratuais firmadas entre as partes e por ela anuídas.

Sustenta que a negativa de internação durante a vigência do período de carência contratual não

configura nenhuma ilicitude, uma vez que a legislação especial que dispõe sobre a saúde suplementar

não prevê que o beneficiário de plano privado de assistência à saúde tem garantida a cobertura para

internação e realização de quaisquer procedimentos antes da cessação da carência. Ressalta que, no

próprio site eletrônico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) há menção expressa de que o atendimento de urgência/emergência fica limitado às primeiras 12 horas, de modo que, ultrapassado

esse período, e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a ser

responsabilidade do paciente.

Pondera que agiu no exercício regular de direito e que não estão presentes os elementos essenciais para a configuração da responsabilidade civil. Assevera a inexistência de descrição quanto ao suposto fato

lesivo, de forma que não haveria como apurar o nexo causal, sendo que as alegações da parte recorrida descrevem um mero aborrecimento originado de uma negativa justificada para a realização do

procedimento, o que não geraria violação à intimidade, à imagem ou à vida privada da autora. Afirma que meros dissabores e contrariedades cotidianas não são fatores que possam configurar uma

indenização a título de danos morais, sob pena de enriquecimento ilícito e banalização do instituto.

Apresenta julgados para corroborar suas teses. Requer que, eventualmente, caso a condenação seja

mantida, o valor da indenização por danos morais seja diminuído, pois restou garantida a assistência à recorrida.

Ao final, pugna pela cassação da sentença, ou pela sua reforma integral, nos termos das razões

recursais, requerendo a redução do quantum fixado a título de danos morais, caso seja mantida a

condenação.

Preparo comprovado (ID30605769).

Em contrarrazões, a apelada defende a inexistência de cerceamento de defesa, visto que estaria

preclusa a questão relativa à produção de provas. Pugna pelo desprovimento do recurso (ID30605777).

É o relatório.

VOTOS

O Senhor Desembargador ESDRAS NEVES - Relator

A apelante alega a nulidade da sentença, argumentando que não foi oportunizado à recorrente se

manifestar sobre a especificação de provas, entendendo por indispensável a prova pericial para

elucidar a necessidade de atendimento médico de urgência a que se submeteu a autora.

determinando a conclusão do processo para julgamento (ID 30605762), cuja sentença somente foi

prolatada em 10/10/2021 (ID 30605763), sem que houvesse qualquer manifestação de interesse da

parte ré na produção de outras provas ou realização de prova pericial.

Desse modo, constata-se que não houve indeferimento do pedido de prova pericial, porquanto a ré

sequer requereu tal medida, manifestando-se sobre a necessidade de sua realização apenas em sede de apelação, mesmo tendo a possibilidade de se manifestar nesse sentido durante a instrução processual.

Ademais, procedeu corretamente o Juízo de origem ao promover o julgamento conforme o estado do processo, entendendo que não havia necessidade de dilação probatória e ante a não demonstração das partes na produção de outras provas. Isso porque cabe ao julgador, na condição de destinatário final

das provas, analisar a necessidade, ou não, da dilação probatória, apreciando se os fatos que se

pretende demonstrar são capazes de influenciar na decisão, uma vez que o processo civil brasileiro

adotou como sistema de valoração das provas o da persuasão racional ou livre convencimento

motivado.

Dessa forma, foi conferido ao juiz a liberdade de apreciar a prova conforme a sua convicção, dando a cada espécie probatória o atributo de certeza (ou de verossimilhança) que em princípio lhe convier,

desde que haja fundamentação coincidente com os elementos dos autos. Diante da necessidade, cabe essencialmente ao julgador deferir, segundo juízo de conveniência e oportunidade aplicado ao caso

concreto, os meios suficientes à celeridade e à efetividade do processo como instrumento de

realização da Justiça, verificando se as provas contidas nos autos são suficientes para a formação da

sua convicção, conforme preceitua o artigo 370 do Código de Processo Civil. Dessa forma, o juiz, que é o destinatário da prova, deverá apreciar o pedido da respectiva produção.

Ademais, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o juiz julgará

antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver

necessidade de produção de outras provas.

No caso concreto, entendeu o Magistrado que restou demonstrada a situação de urgência relativa ao

atendimento médico a que foi submetida a autora, pelos documentos constantes dos autos, como ficha de atendimento hospitalar, prontuário e relatórios médicos (ID 30605378), não sendo necessária a

perícia técnica para comprovar tal situação.

Daí, se ausente a necessidade, para o deslinde da feito, da produção das provas requeridas, não se

pode falar em cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide.

Nesse sentido é a orientação do Superior Tribunal de Justiça, verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO

DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIANÇA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO,

OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL.NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO

CPC. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ANTERIOR OPOSIÇÃO DE EMBARGOS DE

DECLARAÇÃO. SÚMULA 284/STF. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. SUFICIÊNCIA PROBATÓRIA. REEXAME DE

FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. (...) 5. Ajurisprudência do STJ é no sentido de que, sendo o juiz o destinatário da prova, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento motivado, o entendimento pelo julgamento antecipado da lide não acarreta

cerceamento de defesa. Precedentes do STJ . (...) 7. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1681738/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 19/11/2020 - g.n.)

Não é outro o entendimento deste Tribunal:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INSCRIÇÃO EM PROGRAMA HABITACIONAL. PROVA TESTEMUNAL.

INDEFERIMENTO.IRRELEVÂNCIA.CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA.

SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos dos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, cabe ao Juiz, destinatário das provas, determinar quais serão necessárias para a instrução do

processo e, bem assim, indeferir as diligências inúteis ou protelatórias. Revelando-se

desnecessária a prova pleiteada, seu indeferimento não configura cerceamento de defesa . (...)

ApelaçãoCível desprovida. (Acórdão 1325116, 07105249620178070018, Relator: ANGELO

PASSARELI, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 23/3/2021 - g.n.)

Considerando, portanto, que cabe ao juiz indeferir diligências inúteis ou protelatórias, e que os

documentos carreados aos autos são suficientes para esclarecer as questões suscitadas pela parte

autora, impõe-se o julgamento antecipado do pedido, atendendo aos princípios da economia e

celeridade processuais.

Rejeito, pois, a preliminar de cerceamento de defesa .

Prossigo para o exame do mérito.

Com razão parcial a apelante.

Faz-se necessário esclarecer, de início, que, tratando-se a ré de entidade de autogestão,conforme

estabelece a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor é

inaplicável à relação jurídica travada pelas partes.

Nesse contexto, conforme entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no

julgamento do Recurso Especial nº 1.285.483/PB, a relação jurídica versada no processo não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, porquanto o contrato de plano de saúde é administrado por

entidade de autogestão, que não visa o lucro, razão pela qual não há que falar em relação de consumo. Contudo, devem ser observadas as normas do Código Civil no que tange aos contratos em geral.

Contudo, devem ser observadas as normas do Código Civil, no que tange aos contratos em geral,

destacando-se o disposto nos artigos 421 e 422, que preveem a incidência dos princípios da função

social do contrato, da probidade e da boa-fé na formação e no cumprimento dos pactos privados.

Do ponto de vista do beneficiário, a finalidade do contrato de assistência à saúde, seja ele plano de

saúde ou seguro saúde, é possibilitar que, ao padecer de enfermidade incluída na cobertura contratual, o tratamento possa ser realizado sem a necessidade de recorrer ao sistema público de saúde ou à

contratação direta com o prestador. Em contrapartida, são realizados pagamentos recorrentes, fixos ou variáveis, a depender da existência de coparticipação, independentemente da utilização de serviços

médicos ou hospitalares.

Nesse sentido, o objeto do contrato de plano de saúde é a prestação continuada de serviços ou

cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a

finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e

atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica a ser paga, integral ou

parcialmente, às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao

prestador, por conta e ordem do beneficiário. Nesse contexto, não é possível falar em intangibilidade por força do pacta sunt servanda, de forma que o contrato deve ser analisado em cada caso concreto, à luz do que disciplina a legislação civil e legislação específica aplicável, indicada pela apelante.

No caso em espécie, a questão cinge-se à análise da correta aplicação do prazo de carência

estabelecido em lei e no contrato.

Consoante se infere dos autos originários, a autora/apelada aderiu a plano de saúde oferecido pela

ré/apelante, com vigência a partir de 19/02/2021 (inscrição nº 01274610-00 – ID 30605397), cuja

carência pré-estipulada, segundo a apelante, seria até 19/06/2021, conforme informações da apelante (ID 30605397). Ocorre que, no dia 06/05/2021, a autora precisou ser internada em razão de três

fraturas e um rompimento no ligamento do tornozelo esquerdo (CID S822 e CID S828), necessitando de cirurgia, em caráter de urgência, para a realização de isolamento do nervo fibular, bem como a

instalação de 01 placa, 1/3 tubo bloqueada de 6 furos, 1 parafuso corticais, 5 parafusos bloqueados, 2 parafusos canulados, 2 fios de guias e 2 fios de Kirschner. Ademais, após alguns dias de realização da cirurgia (31/05/2021), foi constatado que o local de incisão para a cirurgia estava infeccionado e a

inflamação se encontrava na corrente sanguínea da autora, de modo que era necessária sua internação para controle da infecção e utilização de antibiótico. Destacam-se as informações dos relatórios

médicos apresentados pela autora:

ID 30605378 - Pág. 12

Paciente apresenta-se com dor em região de tornozelo, apresenta-se com dor a mínima movimentação do tornozelo, refere torção de tornozelo hoje de manhã.

Ao exame:

Dor, edema, impotência funcional e deformidade em tornozelo esquerdo.

RX e TC de tornozelo com evidência de fratura bimaleolar de tornozelo.

Solicito internação para procedimento cirúrgico de urgência.

30605379 - Pág. 1

Paciente vítima de fratura luxação de tornozelo esquerdo, fratura grave, caso não tivesse realizado

cirurgia de urgência, evoluiria com seqüela definitiva e claudicação na marcha.

30605379 - Pág. 2

Paciente submetida a tratamento cirúrgico por fratura luxação de tornozelo esquerdo, evoluindo com infecção cutânea em topografia de ferida operatória, com indicação de internação para tratamento com antibioticoterapia venosa, porém negado pelo convênio.

Restou demonstrado nos autos que a recorrida é beneficiária do plano GEAP Referência Vida

(inscrição nº 01274610-00 – ID30605397 e 30605398), cujo regulamento estabelece, no artigo 31, os períodos de carência. Confira-se (ID 30605377 - pág. 31):

Vida, é exigido o cumprimento das seguintes carências a contar da data de inscrição no plano;

I- para urgências e emergências, 24 (vinte e quatro) horas;

II- para parto a termo 300 (trezentos) dias , salvo nos casos de complicação no processo gestacional , quando se observará os prazos da ANS;

III- para os demais procedimentos, 120 (cento e vinte) dias.

Da análise da documentação carreada para os autos, é possível verificar que foi solicitada, em caráter urgencial, a internação da recorrida para realização de cirurgia, no dia 06/05/2021, em decorrência do quadro clínico acima registrado. A referida solicitação, no entanto, foi indeferida pela recorrente, sob a justificativa de que o regulamento de assistência médica, define cobertura limitada a 12h para

atendimentos de urgência/emergência, não garantindo cobertura para internação e cirurgia eletiva, não podendo o procedimento solicitado pela autora ser enquadrado como de caráter emergencial.

Com efeito, em relação ao cumprimento de períodos de carência para procedimentos de

urgência/emergência, como o retratado na guia de internação, os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei

nº 9.656/98, estabelecem com clareza que:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1ºdo art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as

respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as

seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de

vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

(...)

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Diante do quadro apresentado pela autora, restou recomendada pelo médico assistente sua internação para realização de procedimento cirúrgico de urgência, para solucionar fratura grave de tornozelo,

que, se não fosse realizada com urgência, poderia ocasionar sequela definitiva e claudicação na

marcha.

Comprovada a situação de urgência/emergência pelo médico assistente, deve ser assegurada a

cobertura integral à segurada, ainda que ela esteja cumprindo o período de carência, sendo abusiva a limitação temporal pretendida pela recorrente, além de contrária à orientação presente no enunciado

de nº 302, da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a cláusula

contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Nesse sentido, confira-se entendimento deste Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EFEITO SUSPENSIVO

REQUERIDO.NÃO CONCESSÃO. VALOR DA CAUSA. INDICAÇÃO ESTIMATIVA. SEGURO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA N. 608 DO STJ. INTERNAÇÃO EM UTI E REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA QUE LIMITA O TEMPO DE INTERNAÇÃO.

ABUSIVIDADE. ART. 12, V, C, DA LEI N. 9.656/98 E SÚMULA N. 302 DO STJ. MULTA

DIÁRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) 4. A Lei n.

9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea c, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo

diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos

casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões

irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 5. Os relatórios

médicos coligidos aos autos apontam que o paciente, atendido em regime de emergência em

08/08/2019, apresentou risco de morte por paralisia da musculatura respiratória decorrente de doença aguda (Síndrome de Guilain Barré), motivo pelo qual lhe foi indicado internação em unidade de

terapia intensiva (UTI) para tratamento. 6. Revela-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras 12 (doze) horas, quando o

paciente encontra-se no período de carência, por encerrar hipótese de limitação do tempo de

internação, vedada pelo enunciado n. 302 da Súmula do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 7. No caso, o valor fixado

comomultadiária não se mostra abusivo, tampouco desarrazoado, considerando-se a peculiaridade dos direitos envolvidos e os custos de inerentes àinternaçãoem unidade de terapia intensiva. 8. Recurso

conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1232273, 07104653420198070020,

Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 19/2/2020, publicado no DJE:

10/3/2020 - g.n.)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

LEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E

INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Sob a égide da teoria da aparência, ainda que o

contrato não tenha sido celebrado diretamente com a CENTRAL NACIONAL UNIMED, é de se

ressaltar sua legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, tendo em vista que ambas

integram o Sistema Unimed, evidenciado pelo uso do mesmo nome e pelo logotipo em comum,

dificultando ao consumidor identificar as responsabilidades e área de atuação ou abrangência de

cobertura de cada uma das unidades. 2. Não é lícito à operadora de plano de saúde invocar a

Resolução n. 13/1998 do CONSU para limitar às primeiras 12 horas a cobertura de urgência ou emergência quando ainda não cumprido o período de carência, uma vez que tal conduta está em desconformidade com a súmula n. 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de

saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 3. A Lei n. 9.656/98, no art.

35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. 3.1. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de

emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja: 24 horas (art. 12, V, c).

3.2. Ademais, a Resolução n. 13/1998 do CONSU foi publicada em período anterior à Lei n.

11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98. 3.3. Por conseguinte, prevalece o texto da lei, porquanto

mais recente, o qual, conforme dito, estabelece apenas a carência de 24 horas para atendimento de

urgência e emergência, sem mencionar limitação de cobertura às primeiras 12 horas. 4. Não há razão para reforma da sentença que condenou a parte ré a autorizar e custear integralmente o tratamento

médico pretendido pela autora. 5. Apelação conhecida e não provida. Sentença mantida. (Acórdão

1216776, 07093399720198070003, Relator: ROBERTO FREITAS, 3ª Turma Cível, data de

julgamento: 12/11/2019, publicado no DJE: 2/12/2019 - g.n.)

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARTO. CARÊNCIA. 300 DIAS. LICITUDE.

CESARIANA. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. RECUSA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE.

LIMITAÇÃO. 12 HORAS DE ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13 DE

3/11/1998.INAPLICABILIDADE. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR. SÚMULA Nº

302/STJ. INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do art. 12, V,

alínea a da Lei nº 9.656/98. 2. A cobertura de atendimento de urgência, por complicações no parto, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 3. Caracterizada situação de urgência, é ilegítima a negativa do plano de saúde em custear o parto de

urgência (cesariana) solicitado durante o período de carência previsto no contrato. 4. Alimitação da

cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual

de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.". 5. O art. 35-C da

Lei nº 9.656/1998 foi alterado pela Lei nº 11.935/2009, posterior à Resolução CONSU nº 13 de

3/11/1998. O texto da lei não trouxe qualquer distinção ou limitação para a cobertura de

urgência/emergência, razão pela qual o comando legislativo mais recente deve ser aplicado sem a

invocada restrição. 6. O descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral. É necessária a

demonstração, por meio de provas idôneas, da violação dos direitos da personalidade. 7. Recurso

conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1190591, 00038322220178070019, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2019, publicado no DJE: 7/8/2019 - g.n.)

Assim, em face da proteção do bem da vida, o entendimento pretoriano é no sentido de que, nas

situações de urgência e emergência, e cumprido o período de carência mínimo, de 24 horas, a

cobertura médico-hospitalar deve ser assegurada ao beneficiário do plano de saúde, sendo abusiva a

cobertura limitada até as primeiras 12 horas de atendimento.

Dessa forma, deve a apelante cobrir as despesas médicas indicadas pela autora, por ela arcadas em

razão da negativa de cobertura assistencial, no montante indicado nos documentos de ID 30605381,

30605382, 30605383 e 30605384, que totalizam R$48.102,05. Deve, portanto, ser mantida a

condenação da apelante à devolução de tais valores despendidos pela autora/apelada.

Por fim, e no tocante à insurgência dirigida contra a condenação à reparação pelos danos morais

causados, melhor sorte não assiste à apelante. Não obstante o empenho argumentativo expendido, é

possível constatar que a negativa colocou a integridade física da apelada em risco, pois havia a

possibilidade de agravamento do quadro e sequelas permanentes caso não recebesse o tratamento

adequado, transbordando, assim, o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.

Resta indubitável, por essa razão, a ocorrência do dano moral à pessoa que, além de se encontrar

vulnerável pelo padecimento físico decorrente do mal que a acomete, sente-se impotente e

abandonada ante a recusa do auxílio por parte do plano de saúde.

Tais ocorrências extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples

dissabores do cotidiano, sobretudo quando se trata de medidas de tutela à saúde, imprescindíveis à

preservação do bem maior e absoluto que é a vida. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 1. Quando há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, sobretudo

em caso de urgência/emergência, como ocorrido no caso em análise, a orientação desta Corte é

assente quanto à caracterização do dano moral. Precedentes. 2. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa de internação para retirada de tumor

intracraniano, pela operadora do plano de saúde, ocasionou danos morais. 3. O acolhimento do

recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato

fático-probatório constante dos autos, a teor a Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt

no AREsp 1347245/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 28/10/2019, DJe

05/11/2019)

Quanto ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais, não pode ser elevado em excesso, a ponto de configurar fonte de enriquecimento da vítima, tampouco demasiadamente baixo,

culminando na negação de seu caráter punitivo. Como se sabe, inexistem parâmetros rígidos e

apriorísticos para se fixar indenização por dano moral, devendo ser atendidos os critérios de

proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado.

É certo que o relatório médico acostado aos autos informa situação de urgência, decorrente da

necessidade de realização da cirurgia para reparar a fratura grave sofrida pela apelada no tornozelo,

mas o fato é não havia risco iminente à vida (situação de emergência), e a própria autora, ante a

negativa administrativa do plano, resolveu arcar com os custos do procedimento cirúrgico, que foi

realizado no dia seguinte aos eventos que ocasionaram a lesão.

Não bastasse,não consta nos autos nenhuma informação de que a autora tenha sofrido qualquer

sequela em razão da primeira negativa do plano de saúde.

Assim, diante do caráter compensatório da sanção, a natureza intrínseca da indenização, a gravidade da repercussão da ofensa, as circunstâncias específicas do evento, a dor sofrida pela autora, bem como a natureza do direito subjetivo fundamental violado, o quantumindenizatório de R$5.000,00

mostra-se razoável e proporcional.

Faço referência a precedentes desta egrégia Sexta Turma Cível, abaixo transcritos,em que foram

fixados valores de indenização por danos morais em patamar semelhante ao ora arbitrado:

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE

INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO.

INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO.

1.Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de

Justiça no enunciado de Súmula nº 608. 2.Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser

observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C).

3.Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor ainda estava no período de

carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de emergência, devido ao seu quadro

geral de saúde, conforme relatório médico apresentado. 4.A negativa de cobertura integral de

tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento

contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do

paciente. O dano moral nessas circunstâncias opera-sein re ipsa, ou seja, decorrerá da própria

negativa de cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer outra comprovação.

5.Para a fixação do quantum indenizatório, deve ser considerada a natureza jurídica da empresa ré,

associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos. Como emprega recursos dos participantes e das empresas na medida justa para o sustento do plano, sem encargos de

remuneração de negócio, pois não têm como objetivo o lucro, a quantia indenizatória por danos

morais não pode ser exorbitante. Cabível a redução do quantum indenizatório arbitrado na origem,

para melhor atender ao princípio da razoabilidade. 6.Negou-se provimento ao recurso do réu. Deu-se provimento ao apelo da autora para majorar os danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil

reais).(Acórdão 1364140, 07381149420208070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO

PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 30/8/2021) (g.n)

CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE

SAÚDE. GEAP. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO.

GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE

CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E

CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO. READEQUAÇÃO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA

RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO ( CPC, ART. 944).

APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS

SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE (ART. 85. § 8º, DO CPC). INVIABILIDADE.

CRITÉRIO SUBSIDIÁRIO. REQUISITOS INEXISTENTES. PARÂMETRO ORDINÁRIO

ESTABELECIDO. VALOR DA CONDENAÇÃO. ART. 85, § 2º, DO CPC. APELO DA AUTORA PROVIDO. 1. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde,

salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98,

preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles

que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados

pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (necrose de hálux direito e sinais de doença arterial oclusiva), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas. 4. Nesse contexto, a

circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual do convênio médico

apelante em custear o tratamento médico necessário à beneficiária, não sendo o período de carência

justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ. 5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos

danos morais suportados pela parte autora, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor,

sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do CC), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 6. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de rigor reduzir a verba

compensatória a título de danos morais ao importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por atender o aludido montante às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas

(reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 7. O art. 85, § 2º, do CPC, estabeleceu comoregrageral, que a verba

honorária será fixada entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da

condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor

atualizado da causa, atendidos o grau de zelo do profissional; o lugar de prestação do serviço; a

natureza e a importância da causa; o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu

serviço. 7.1. A hipótese em apreço não permite a aplicação da exceção prevista no § 8º do art. 85 do

CPC para a mensuração da verba honorária, pois o proveito econômico da causa é estimado, não

sendo irrisório ou exorbitante. A regra ordinária remunera de forma digna e razoável o trabalho dos

patronos da parte autora e não impõe obrigação excessivamente onerosa ao réu. 8. APELO DO RÉU

GEAP PARCIALMENTE PROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO.(Acórdão

1364244, 07021551320178070019, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de

julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 25/8/2021) (g.n)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. UNIMED. GRUPO.

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANO MORAL. CONFIGURADO. ASTREINTES. LIMITAÇÃO. I - Embora possuam

personalidades jurídicas distintas, as empresas UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA

TRABALHO MEDICO LTDA e CENTRAL NACIONAL UNIMED se apresentam ao público como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde, com atuação em todo o território nacional, de maneira coordenada, compartilhando, inclusive, o

mesmo logotipo, o que denota a unidade organizacional e atuação em parceria. II -Não prevalece o

prazo de carência estipulado em contrato de plano de saúde para internação no caso de segurado

acometido de doença que exige tratamento emergencial (artigos 12, V, c, e 35-C, I, da L. 9.656/98). III - O mero descumprimento contratual, por si só, não causa dano moral. Todavia, reconhece-se o

direito à compensação por danos morais nos casos de injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava psicologicamente abalado e com a saúde física

debilitada. IV-A multa diária tem por finalidade conferir eficácia coercitiva ao preceito cominatório,

de modo a inibir o intento do réu de descumprir a ordem judicial. Tendo sido fixada em valor

razoável, não reclama redução. No entanto, é necessário estabelecer o limite máximo, sob pena de dar ensejo ao enriquecimento sem causa. V - Deu-se parcial provimento ao recurso.(Acórdão 1297645,

07040375920208070001, Relator: JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020,

publicado no DJE: 20/11/2020)

Assim, observada a conduta da recorrente e os constrangimentos suportados pela apelada, deve-se

reduzir o quantum fixado a título de reparação por danos morais, sendo razoável e proporcional

arbitrar o valor da indenização em R$5.000,00.

Destarte, a sentença deve ser reformada apenas em relação ao valor da indenização por danos morais.

Ante o exposto, conheço do recurso e a ele DOU PARCIAL PROVIMENTO para, reformando

parcialmente a sentença recorrida, reduzir o valor da indenização por danos morais fixada na

origem para o patamar de R$5.000,00, sem, contudo, alterar a distribuição dos ônus da sucumbência

realizada na origem, que continuarão a ser suportados integralmente pela apelante.

É como voto.

O Senhor Desembargador ALFEU MACHADO - 1º Vogal

Com o relator

O Senhor Desembargador LEONARDO ROSCOE BESSA - 2º Vogal

Com o relator

DECISÃO

CONHECIDO. PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

Disponível em: https://tj-df.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1377313500/7202978020218070001-df-0720297-8020218070001/inteiro-teor-1377313528

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