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16 de Janeiro de 2019
2º Grau

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF : 0703716-87.2017.8.07.0014 DF 0703716-87.2017.8.07.0014

JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. SERVIÇO PRESTADO. RECUSA DE PAGAMENTO. INSCRIÇÃO EM CADASTRO DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO. RESOLUÇÃO RN 387/2015. RECUSA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM.

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Processo
0703716-87.2017.8.07.0014 DF 0703716-87.2017.8.07.0014
Órgão Julgador
1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF
Publicação
Publicado no DJE : 07/12/2018 . Pág.: Sem Página Cadastrada.
Julgamento
27 de Novembro de 2018
Relator
SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO

Ementa

JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. SERVIÇO PRESTADO. RECUSA DE PAGAMENTO. INSCRIÇÃO EM CADASTRO DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO. RESOLUÇÃO RN 387/2015. RECUSA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM.

1. Uma vez que a ação ajuizada pela parte autora, em tese, lhe é útil, necessária e adequada para a obtenção do que almeja, presente o interesse de agir. Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada.

2. In casu, o autor narra que deu entrada no hospital Santa Luzia, da REDE D'OR SÃO LUIZ S.A., em 04/01/2016, apresentando fortes dores, tendo se submetido a exames clínicos e laboratoriais de urgência e constatado princípio de dengue, a partir do exame de antígeno NS1 do vírus DA. Três dias depois, recebeu um telefonema do setor de cobrança do hospital, ora recorrente, informando que o autor deveria arcar com o custeio do procedimento então realizado, no valor de R$112,00, sob pena de ter o seu nome inscrito nos órgãos de proteção ao crédito, uma vez que foi negada a cobertura pela Sul América, o que de fato ocorreu, por ter o autor se negado a pagar (ID 3655834).

3. Em seu recurso, a Sul América assevera que o referido exame não constava do rol da ANS, à época de sua realização, razão porque houve a negativa, não havendo de se falar em conduta abusiva ou ilícita.

4. Todavia, em se tratando de situação de urgência/emergência, deve o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, com o custeio do exame realizado, configurando, ainda, conduta ilícita a negativa em tela, por se tratar de cobertura obrigatória, nos termos do art. 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656/98.

5. Ademais, não merece prosperar a alegação de que o exame, objeto da demanda, não fazia parte do rol da ANS, à época, uma vez que a Resolução RN 387, de 29/10/15, contemplou 21 novos procedimentos e exames, de cobertura obrigatória, passando a vigorar a partir de 02/01/2016, entre os quais, o Antígeno NS1 do vírus da dengue (16º item da lista divulgada pela ANS).

6. Outrossim, não há como imputar responsabilidade civil ao Hospital Santa Luzia pelo fato da negativação do nome do recorrido, uma vez que decorreu do exercício regular do direito, diante do inadimplemento do valor referente ao procedimento hospitalar efetivamente prestado, impondo-se, assim, a alteração do fundamento atinente à reparação dos danos morais causados ao autor. O dano moral, na verdade, decorre da recusa da cobertura pelo Plano de saúde, primeira recorrente, fator determinante e que deu causa à inscrição indevida, razão pela qual cabe-lhe a responsabilidade exclusiva pela lesão aos direitos de personalidade do autor.

7. Com efeito, segundo a jurisprudência dominante, ?...a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado...? REsp 1668302 / RS, Relator (a) Ministra NANCY ANDRIGHI.

8. Devida, assim, a indenização por danos morais, a ser suportado pela 1ª recorrente, cujo quantum, todavia, deve ser reduzido de R$ 4.000,00 para R$ 2.000,00, em atendimento às circunstâncias do caso e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9. Tendo em vista a exigibilidade da dívida, cabe transferir à 1ª recorrente a responsabilidade pela regularização do nome do autor perante os órgãos de proteção ao credito, mediante o adimplemento, perante o 2º recorrente, do valor do exame realizado pelo autor, obrigação a ser cumprida tão logo ocorra o trânsito em julgado deste acordão, sob pena de multa diária, no valor de R$ 200,00, até o limite de R$ 3000,00.

10. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSOS CONHECIDOS, PROVIDO EM PARTE O DA 1ª RECORRENTE (SUL AMÉRICA) e PROVIDO O DA 2ª RECORRENTE (REDE D?OR SÃO LUIZ). Sentença reformada, afastar a condenação solidária da Rede D?or (Hospital Santa Luzia) na reparação, por danos morais, reduzindo-se o seu o quantum para o valor de R$ 2.000,00. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Acórdão

CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO DA 1ª RECORRENTE. PROVIDO O RECURSO DA 2ª RECORRENTE. UNÂNIME.