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18 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

2ª Turma Cível

Publicação

Julgamento

Relator

SANDRA REVES

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-DF__07029571620188070006_acd58.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 2ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO XXXXX-16.2018.8.07.0006

APELANTE (S) AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO (S) ANDREA PAMELLA FRANK MARTINS e D. P. M. M.

Relatora Desembargadora SANDRA REVES

Acórdão Nº 1143870

EMENTA

APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA

INDEVIDA DE COBERTURA. CRIANÇA PORTADORA DE MICROCEFALIA. TERAPIA

PSICOMOTORA CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). DANO MORAL CONFIGURADO.

RESSARCIMENTO DE VALORES. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é exemplificativo, e não taxativo, competindo

exclusivamente ao médico ou à equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do tratamento mais adequado à doença que o acomete, não sendo lícito ao plano de saúde

imiscuir-se no procedimento médico prescrito.

2. Na cláusula 11.4.3 do contrato de assistência médica e hospitalar celebrado entre as partes há

previsão de cobertura “de procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de

Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e

vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizadas tanto por fisiatra como por fisioterapeuta”. A operadora do plano de saúde não pode limitar os

procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença, consoante entendimento já

adotado no c. Superior Tribunal de Justiça.

3. A indevida recusa de cobertura para o tratamento de fisioterapia – Terapia Psicomotora Cuevas

Medek Exercises –, espécie de procedimento previsto no contrato celebrado entre as partes e

expressamente indicado pelo médico que acompanha o desenvolvimento do apelado, criança de três

anos e seis meses de idade e portadora de microcefalia, atinge a esfera dos direitos intangíveis da

personalidade, configurando o dano moral passível de indenização pecuniária, por expressiva violação à dignidade.

5. Impossibilidade de determinação de pagamento na forma de coparticipação no custeio das sessões

do tratamento fisioterápico excedentes ao número de sessões previstas no rol da ANS, diante da

inexistência de previsão contratual expressa estipulando a pretendida limitação.

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, SANDRA REVES - Relatora, JOAO EGMONT - 1º Vogal e CARMELITA BRASIL - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador CESAR LOYOLA, em proferir a

seguinte decisão: CONHECIDO. IMPROVIDO. UNÂNIME., de acordo com a ata do julgamento e

notas taquigráficas.

Brasília (DF), 12 de Dezembro de 2018

Desembargadora SANDRA REVES

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta pela Amil Assistência Internacional S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 22ª Vara Cível de Brasília (ID XXXXX) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por D. P. M. M., representado por sua genitora, A. P. F. M., julgou procedentes os pedidos iniciais e

determinou que a ora recorrente autorize, nos termos da prescrição médica, que o autor seja submetido a tratamento intensivo com duração de 02 (duas) semanas a cada 2 (dois) meses com terapeuta

especializada em CME nível III ou superior, além de terapia semanal de manutenção ao menos 03

(três) vezes por semana, sob pena de pagamento de multa correspondente ao valor do tratamento não

autorizado para o caso descumprimento, o que deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença.

Além disso, condenou a apelante i) a reembolsar ao autor os valores dos tratamentos a que fora

obrigado a custear, no montante de R$4.110,00 (quatro mil cento e dez reais), o qual deverá ser

corrigido pelo INPC a partir do desembolso, somados a juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação; ii) ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$6.000,00 (seis

mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data da sentença (Enunciado da Súmula

362 do c. STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação; e iii) ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do que dispõe o art. 85, § 2º, do CPC.

Em suas razões de recurso (ID XXXXX), a apelante, inicialmente, salienta que “há vedação expressa em lei e no contrato da apelada, cláusula 9ª do contrato, art. , § 1º da Lei Federal 9.656/98, bem

como a RN 387/2015 da ANS, que prevê todos os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde”.

em razão de não restar caracterizada a abusividade da recusa baseada em disposição legal e contratual. Assevera que o procedimento não é de cobertura obrigatória, conforme o rol estabelecido pela ANS,

haja vista que “a troca valvar através de implante transcateter (percutâneo) não consta no Rol de

Eventos e Procedimento de Saúde elabora pela Agência Nacional de Saúde, conforme parecer técnico elabora pela ANS” (sic).

Defende que deve ser imposta uma limitação anual para as sessões de fisioterapia pelo método Cuevas Medek Exercises, nos termos do rol de procedimento da ANS, tendo em conta que “os tratamentos

fisioterápicos que tratam a esfera cognitiva e psicomotora de crianças – caso dos autos - são

contínuos e de longa duração, pois buscam o alcance do desenvolvimento mental e físico da criança”. Diz que a estipulação de coparticipação nessas situações é medida imperiosa para impedir a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro lado, é apta a restabelecer o equilíbrio contratual previsto no CDC.

Assevera que, no caso, não resta caracterizada a ocorrência de danos morais em razão de a sua conduta de recusa ser fundada em dispositivos legais (arts. 11, 35-C, parágrafo único, da Lei n. 9.656/98, RN n. 162/2007 da ANS e Resolução CONSUL n. 13), como também prevista no contrato celebrado entre as partes. Subsidiariamente, alega que deve o valor da indenização fixada a título de danos morais ser

reduzido em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que se mostra

exagerado na espécie.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do seu recurso para reformar a sentença recorrida e, por consequência, julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, “que se aplique o sábio e prudente entendimento estampado pelo Recurso Especial nº 1.679.1900 – SP”.

Preparo regular (ID XXXXX).

Contrarrazões apresentadas pelo apelado (ID XXXXX), pugnando pelo não provimento do recurso.

Nesta instância, a douta Procuradoria de Justiça ratificou as demais manifestações do Ministério

Público constantes nos autos e apresentou parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID XXXXX).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

VOTOS

A Senhora Desembargadora SANDRA REVES - Relatora

Presentes os pressupostos processuais, conheço do recurso.

Na origem, o autor, nascido em 10/03/2015 e representado por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela contra a ré alegando, em suma, ser dependente do seu

genitor no plano Medial 500 Nacional QP PJCE, com abrangência nacional, todavia, tem encontrado resistência quanto à cobertura de tratamentos indicados pelos médicos que o acompanham, haja vista que, desde o seu nascimento, foi diagnosticado com microcefalia, portador de encefalopatia crônica

não progressiva decorrente de infecção por citomegalovírus, nível funcional GMFCS IV – mobilidade limitada. Ressaltou que, anteriormente, ajuizou outra ação contra o seu plano de saúde para cobertura de tratamentos indicados pelos seus médicos.

Destacou que, em razão dos seus problemas de saúde, é necessário o tratamento fisioterapêutico

correto durante a infância, a fim de evitar e/ou reverter as sequelas da doença. Afirmou que, em

27/01/2018, requereu, conforme indicação médica, a disponibilização da fisioterapia MEDEK, a qual lhe foi negada a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não figura no rol de serviços

obrigatórios do Rol de Procedimentos Médicos da ANS. Aduziu que, diante da negativa, o tratamento foi custeado por seus genitores para diminuir as chances de sequelas irreparáveis. Salientou que o

tratamento fisioterapêutico tem previsão na cláusula 11, item 11.4.3 do contrato celebrado entre as

partes e que o art. 12 do aludido instrumento não autoriza a exclusão do procedimento, porquanto o

rol da ANS é exemplificativo. Discorreu sobre o tratamento que lhe foi indicado – Terapia Psicomotra Cuevas Medek Exercises (CME®) –, sobre sua criação, indicação e os benefícios que lhe podem

trazer com a realização recomendada. Defendeu a necessidade de condenação da ré a efetuar o

reembolso dos valores pagos pelos seus genitores em razão da negativa indevida do tratamento e ao

pagamento de indenização por danos morais. Ao final requereu:

a) A concessão da prioridade na tramitação com fulcro no artigo da Lei nº 7.853 e

conforme o Provimento Nº 07, de 08 de setembro de 2010, artigo 1º, III da Corregedoria

do TJDFT;

b) Requer atuação do Ministério Público, posto que se trata de ação que versa sobre

interesse de menor civilmente incapaz;

c) Liminarmente, requer a concessão da antecipação da tutela, para ver desde já

garantido seu direito à cobertura integral ao tratamento necessário para o Requerente,

MEDEK nível III e suas manutenções, viabilizando-lhe o acesso aos profissionais

médicos necessários ao tratamento do menor, mesmo que em outro estado (arcando com

os custos), ainda que não credenciados;

d) Que a Requerida disponibilize ao Requerente ampla cobertura, de forma que passará

a abranger todo o tratamento descrito no processo, entre outros que, por ventura,

tornarem-se necessários ao tratamento da paralisia cerebral – pela quantidade de

sessões e pelo tempo necessários, a serem indicados por médico especialista, quais seja:

Protocolo MEDEK com profissional gabaritado em nível III e suas manutenções

semanais.

e) Alternativamente, caso MM. Magistrada não entenda por conceder o pedido anterior,

requer especificamente que seja concedido o tratamento de MEDEK com profissional

gabaritado em nível III e suas manutenções semanais;

f) Que seja reembolsado, aos representantes do Requerente, os valores dos tratamentos,

ora em anexo, no importe total de R$ 4.110,00 (quatro mil, cento e dez reais);

g) Requer a condenação da Requerente ao pagamento de danos morais in re ipsa ao

Requerente, representado por sua genitora, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

h) Se, eventualmente, o que não se vislumbra, não for concedido o pedido principal e

nem os pedidos alternativos, requer-se sucessivamente que sejam reembolsados valores

de futuros tratamentos não abrangidos pela cobertura do plano de saúde. (ID XXXXX).

limite deverá ser suportado pela operadora e pelo usuário, em regime de coparticipação. Sustentou a

inexistência de dano moral na espécie, diante da legitimidade da recusa. Requereu, ao final, o

desprovimento do recurso.

Apresentada réplica (ID XXXXX) e manifestação do Ministério Público (ID XXXXX), foi prolatada a sentença recorrida, a qual julgou procedente o pedido inicial para: i) autorizar, nos termos da

prescrição médica, que o autor seja submetido a tratamento intensivo com duração de 02 (duas)

semanas a cada 2 (dois) meses com terapeuta especializada em CME nível III ou superior, além de

terapia semanal de manutenção ao menos 03 (três) vezes por semana, sob pena de pagamento de multa correspondente ao valor do tratamento não autorizado para o caso descumprimento, o que deverá ser

apurado em sede de liquidação de sentença; ii) a reembolsar ao autor os valores dos tratamentos a que fora obrigado a custear, no montante de R$4.110,00 (quatro mil cento e dez reais), o qual deverá ser

corrigido pelo INPC a partir do desembolso, somados a juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação; iii) ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$6.000,00 (seis

mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da presente data (Enunciado da Súmula n.

362 do c. STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação; e iv) ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do que dispõe o art. 85, § 2º, do CPC.

Inconformada, apela a ré pugnando pela reforma da sentença.

Em suas razões recursais, sustenta, em síntese, que i) há vedação expressa para o tratamento

pretendido no contrato celebrado entre as partes, cláusula 9ª, e na Lei n. 9.656/98, art. , § 1º, bem

como na RN 387/2015 da ANS, os quais prevêem todos os procedimentos de cobertura obrigatória

pelos planos de saúde; ii) necessidade de limitação anual das sessões, de forma que a quantidade que ultrapassar o limite deverá ser suportada pela operadora e pelo usuário, em regime de coparticipação, nos termos do decidido no REsp 1.679.1900/SP; e iii) ser indevida a compensação por danos morais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se não assistir razão à apelante.

De início, ressalte-se que a questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a ré custear o

tratamento de Terapia Psicomotora Cuevas Medek Exercises (CME®) recomendado ao autor, deve

ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no verbete n. 608

do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de

plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Conforme relatório médico (ID XXXXX), o autor, diagnosticado com encefalopatia crônica

não-evolutiva (dupla hemiparesia espástica) e atraso do desenvolvimento da linguagem secundários a infecção congênita por citomegalovírus, apresentou evolução importante do desenvolvimento com a

Fisioterapia – Método “Cuevas Medek Exercises (CME)”, e que o procedimento é de extrema

importância para o tratamento médico adequado à doença.

Nesse sentido, confira-se o teor do mencionado relatório médico, litteris:

Criança com encefalopatia crônica não-evolutiva (dupla hemiparesia espástica) e atraso

do desenvolvimento da linguagem secundários a infecção congênita por citomegalovírus.

Em evolução importante do desenvolvimento após 4 ciclos de 2 semanas de CME

(janeiro, abril, setembro e novembro de 2017), principalmente do equilíbrio do tronco

(verticalização de tronco na posição bípede), maior controle postural sentado, gatos

ajoelhado, bípede com apoio e marcha com apoio, além de relaxamento da musculatura

axial e apendicular. Houve ganhos de modo intenso e duradouro, que não se perderam

entre as sessões. Desta forma, após indicação da terapeuta assistente, solicito que

mantenha o tratamento intensivo com duração de 2 semanas a cada 2 meses com

terapeuta especializada em CME Nível III ou superior, além de terapia semanal de

manutenção ao menos 3 vezes por semana. É importante que não haja interrupção desde

tratamento para evitar a perda das habilidades adquiridas.

Cediço que os planos de saúde possuem a faculdade de estabelecerem as doenças que serão cobertas

pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, o qual estabelece a terapia necessária para o controle da evolução da doença e explicação

diagnóstica. Ou seja, compete exclusivamente ao médico ou à equipe profissional responsável pelo

acompanhamento do paciente a indicação do tratamento mais adequado à doença que o acomete, não sendo lícito ao Plano de Saúde imiscuir-se no procedimento médico prescrito.

Ademais, deve ser notado que, ao contrário do que sustenta o plano de saúde, ainda que o tratamento prescrito ao autor não estivesse no rol de coberturas obrigatórias da ANS, tal fato não iria eximi-lo da responsabilidade de custeá-lo, haja vista que o mencionado rol é exemplificativo, e não taxativo.

Acerca do tema, os seguintes precedentes: Acórdão n.971402, 20150610155470APC, Relator:

CESAR LOYOLA 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE:

13/10/2016. Pág.: 235/283 e Acórdão n.966022, 20141110034838APC, Relator: JOÃO EGMONT 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2016, Publicado no DJE: 20/09/2016. Pág.: 214/244.

Além dos julgados acima, nesse sentido, o claro precedente desta e. Turma:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SESSÕES DE FISIOTERAPIA. FISIOTERAPIA INTENSIVA CUEVAS MEDEK

EXCERCISE. SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO VISUAL. EXAME EXOMA. AUSÊNCIA DE

PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA

INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que

as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer

previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo,

todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas

ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a

terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. Ante a negativa injustificada de

custeio dos tratamentos e exames solicitados pelos médicos da paciente, impõe-se o

reconhecimento da obrigação de fazer do plano de saúde, consistente na autorização dos

procedimentos recomendados, com vista à adequada assistência à saúde da segurada.

(Acórdão n.1121565, XXXXX20178070001, Relator: CARMELITA BRASIL 2ª

Turma Cível, Data de Julgamento: 05/09/2018, Publicado no DJE: 12/09/2018. Pág.:

Sem Página Cadastrada.)

Com relação à alegação da apelante de que não há previsão contratual para o referido tratamento,

cumpre ressaltar que no contrato entabulado entre as partes há previsão expressa para a cobertura,

conforme se afere do teor cláusula 11.4.3 (ID XXXXX, p. 15), a seguir transcrita:

11.4.3 – Cobertura de procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol

de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) e vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano,

que poderão ser realizadas tanto por fisiatra como por fisioterapeuta.

Além disso, na esteira do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde pode restringir as patologias passíveis de cobertura, mas não pode limitar os

procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença, conforme pretende a ora

apelante no caso. Confira-se sobre o tema o seguinte trecho do julgado: "Está consolidado nesta Corte o entendimento de que é abusiva a recusa, por parte da empresa operadora de plano de saúde, de

cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano

contratado. Precedentes." ( AgInt no AgInt no AREsp 916.819/CE, Rel. Ministro ANTONIO

CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2016, DJe 28/11/2016).

Denota-se, portanto, evidente inadimplemento da ré e violação às cláusulas contratuais e à legislação de regência.

Outrossim, tal conduta agrava a situação de angústia do autor, afronta a sua dignidade e configura o

dano moral passível de indenização pecuniária, em razão da violação à esfera dos direitos intangíveis da personalidade do recorrido.

Sobre a dignidade humana é oportuna a transcrição da lição de Fábio Konder Comparato, litteris:

Se a justiça consiste em sua essência, como ressaltaram os antigos, em reconhecer a

todos e a cada um o que lhes é devido, esse princípio traduz-se, logicamente, no dever de

integral e escrupuloso respeito àquilo que, sendo comum a todos os humanos,

distingue-os radicalmente das demais espécies de seres vivos: a sua transcendente

dignidade (COMPARATO, Fábio Konder. Ética: direito, moral e religião no mundo

moderno. São Paulo: Companhia das Letras, 2006, p. 622).

Confira-se, ainda, o irretorquível magistério de Maria Celina Bodin de Moraes, verbis:

Segundo ilustre doutrina, embora a Lei Maior faça referência expressa à violação da

intimidade, da vida privada, da honra e da imagem das pessoas, 'não importa o

casuísmo'. O que tem relevância é a circunstância de haver um princípio geral

estabelecendo a reparabilidade do dano moral, independentemente do prejuízo material.

A incidência desse princípio abrange todas as possibilidades de lesão ao livre

desenvolvimento da pessoa em suas relações sociais, incluindo aquelas de cunho mais

marcadamente patrimonial, mas que também podem trazer efeitos daninhos à sua

dignidade. Recentemente, afirmou-se que “o dano moral, à luz da Constituição vigente,

nada mais é do que violação do direito à dignidad”'. Se não se está de acordo, todavia,

com a criação de um 'direito subjetivo à dignidade', como foi sugerido, é efetivamente o

princípio da dignidade humana, princípio fundante de nosso Estado Democrático de

Direito, que institui e encima, como foi visto, a cláusula geral de tutela da personalidade

humana, segundo a qual as situações jurídicas subjetivas não-patrimoniais merecem

proteção especial no ordenamento nacional, seja através de prevenção, seja mediante

reparação, a mais ampla possível, dos danos a elas causados. A reparação do dano

moral transforma-se, então, na contrapartida do princípio da dignidade humana: é o

reverso da medalha. Assim, no Brasil, é a ordem constitucional que está a proteger os

indivíduos de qualquer ofensa (ou ameaça de ofensa) à sua personalidade. A ofensa tem

como efeito o dano propriamente dito, que pode ser das mais variadas espécies, todas

elas ensejadoras de repercussão sem qualquer conteúdo econômico imediato,

recondutíveis sempre a aspectos personalíssimos da pessoa humana - mas que não

precisam classificar-se como direitos subjetivos - e que configuram, em ultima ratio, a

sua dignidade (MORAES, Maria Celina Bodin. O conceito de dignidade humana:

substrato axiológico e conteúdo normativo. In SARLET, Ingo Wolfgang (Org.).

Constituição, Direitos Fundamentais e Direito Privado. Porto Alegre: Livraria do

Advogado, 2006, p. 107-149).

No que se refere ao quantum a ser fixado, ressalte-se que a indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e ao seu caráter compensatório e igualmente dissuasório. Além disso, devem ser ponderadas a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e as peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o

ofensor, sem constituir, de outro norte, enriquecimento sem causa.

Confira-se jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE

SÁUDE. RECUSA. DESLOCAMENTO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEXAME DE

FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. REVISÃO DO VALOR DA

COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE. IMPOSSIBILIDADE. (...) 4. É clara a

necessidade de se arbitrar valor proporcional e estritamente adequado à compensação

do prejuízo extrapatrimonial sofrido e ao desestímulo de práticas lesivas. Por outro

ângulo, a compensação financeira arbitrada não pode representar enriquecimento sem

causa da vítima. (...) 6. Recurso especial parcialmente conhecido, e nessa parte,

desprovido. ( REsp XXXXX/RJ, 3ª Turma, Relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em

25/04/2017, DJe 02/05/2017)

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO

REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE

COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR

RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. DECISÃO

MANTIDA. 1. A jurisprudência do STJ pacificou entendimento no sentido de que a

recusa injusta de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano

moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e

angústia para o segurado, o qual se encontra com sua higidez físico-psicológica

comprometida, em virtude da enfermidade. Precedentes. 2. No caso, a recorrente teve

negado o fornecimento de material necessário para a realização de procedimento

cirúrgico, embora formulado oportunamente o requerimento perante a operadora do

plano de saúde. Indenização fixada de acordo com as peculiaridades subjetivas do caso.

(...) 4. Agravo regimental desprovido. ( AgRg no AgRg no REsp XXXXX/PR, 4ª Turma,

Relator Min. Antônio Carlos Ferreira, julgamento em 02/02/2016, DJe 10/02/2016)

Lastreado por esses parâmetros, o valor de R$6.000,00 (seis mil reais) fixado na r. sentença revela

moderação e se amolda ao conceito de justa reparação. Tal valor se mostra proporcional e razoável,

considerando que a recusa de tratamento por parte da recorrente frustrou as expectativas que o apelado alimentava quando da contratação do plano de saúde.

Registre-se ainda que, malgrado a apelante pugne para que seja reconhecida a obrigação do apelado

quanto à coparticipação no custeio das sessões do tratamento fisioterápico excedentes ao número de

sessões previstas no rol da ANS, tal pedido também não merece acolhimento, haja vista que, no

contrato celebrado entre as partes, não foi estipulada cláusula de coparticipação para essa espécie de

tratamento.

Ante o exposto, nego provimento ao apelo, para manter hígida a r. sentença.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios em 1% (um por cento),

culminando, desta forma, em 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação, por disposição do

art. 85, § 11, do CPC e em observância aos parâmetros estabelecidos no § 2º do mesmo dispositivo.

É como voto.

O Senhor Desembargador JOAO EGMONT - 1º Vogal

Com o relator

A Senhora Desembargadora CARMELITA BRASIL - 2º Vogal

Com o relator

DECISÃO

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