Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: 0705896-66.2018.8.07.0006 DF 0705896-66.2018.8.07.0006 - Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 3ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO 0705896-66.2018.8.07.0006

APELANTE (S) GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADO (S) AMERICO JORGE e REBECA DA SILVA JORGE

Relatora Desembargadora MARIA DE LOURDES ABREU

Acórdão Nº 1155509

EMENTA

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Gabinete da Desembargadora Maria de Lourdes Abreu

Número do processo: 0705896-66.2018.8.07.0006

Classe judicial: APELAÇÃO (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADO: AMERICO JORGE REPRESENTANTE: REBECA DA SILVA JORGE

E M E N T A

PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE. CARDIOPATIA GRAVE. TROCA VALVAR AÓRTICA

TRANSCATETER – TAVI. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA EXCLUÍDA.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO

PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei nº 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.

procedimentos obrigatórios da ANS, porquanto o rol é meramente exemplificativo. Ademais, ateste-se o fato de que a referida moléstia se encontra entre as doenças cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há razão para a negativa de tratamento com eficácia reconhecida e amplamente difundido.

3. Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, MARIA DE LOURDES ABREU - Relatora, ALVARO CIARLINI - 1º

Vogal e GILBERTO DE OLIVEIRA - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador

GILBERTO DE OLIVEIRA, em proferir a seguinte decisão: CONHECER E NEGAR

PROVIMENTO, UNANIME , de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 20 de Fevereiro de 2019

Desembargadora MARIA DE LOURDES ABREU

Relatora

RELATÓRIO

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Gabinete da Desembargadora Maria de Lourdes Abreu

Número do processo: 0705896-66.2018.8.07.0006

Classe judicial: APELAÇÃO (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADO: AMERICO JORGE REPRESENTANTE: REBECA DA SILVA JORGE

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por GEAP – FUNDAÇÃO DE

SEGURIDADE SOCIAL contra a sentença (ID 5992938) proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Sobradinho que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por AMÉRICO JORGE , julgou

parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a parte ré à obrigação de autorizar e custear os procedimentos indicados à parte autora, na forma prescrita pelo médico

responsável, qual seja: procedimento cirúrgico cardíaco para implante percutâneo de valva aórtica,

denominado TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI, com implante de prótese

biológica, e todos os materiais necessários, bem como OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO.

Em suas razões recursais (ID 5992943), a apelante/ré alega, em suma, não ser devida a

cobertura do tratamento médico solicitado, visto que ausente previsão contratual para tanto,

notadamente pela ausência de previsão de cobertura obrigatória, conforme rol estabelecido pela Resolução nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Requer o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, no sentido de

julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial.

Preparo (ID 5992944).

Contrarrazões (ID 5992950).

Parecer da douta Procuradoria de Justiça (ID 6051708) na qual pugna pelo

conhecimento e desprovimento do apelo.

É o relatório .

MARIA DE LOURDES ABREU

Desembargadora

VOTOS

A Senhora Desembargadora MARIA DE LOURDES ABREU - Relatora

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Gabinete da Desembargadora Maria de Lourdes Abreu

Número do processo: 0705896-66.2018.8.07.0006

Classe judicial: APELAÇÃO (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADO: AMERICO JORGE REPRESENTANTE: REBECA DA SILVA JORGE

V O T O

SEGURIDADE SOCIAL contra a sentença (ID 5992938) proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Sobradinho que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por AMÉRICO JORGE , julgou

parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a parte ré à obrigação de autorizar e custear os procedimentos indicados à parte autora, na forma prescrita pelo médico

responsável, qual seja: procedimento cirúrgico cardíaco para implante percutâneo de valva aórtica,

denominado TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI, com implante de prótese

biológica, e todos os materiais necessários, bem como OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL

ESQUERDO.

Em suas razões recursais (ID 5992943), a apelante/ré alega, em suma, não ser devida a cobertura do

tratamento médico solicitado, visto que ausente previsão contratual para tanto, notadamente pela

ausência de previsão de cobertura obrigatória, conforme rol estabelecido pela Resolução nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Requer o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, no sentido de julgar

improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial.

Preparo (ID 5992944).

Contrarrazões (ID 5992950).

Parecer da douta Procuradoria de Justiça (ID 6051708) na qual pugna pelo conhecimento e

desprovimento do apelo.

Inicialmente, estabeleço que à presente controvérsia não se aplica o Código de Defesa do

Consumidor.

Isso porque, os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei nº

9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos

trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não há comercialização de produtos.

Assim, não há não há oferta de produto no mercado, por essa razão o diploma consumerista não deve ser aplicado às relações constituídas com as operadoras de autogestão.

Nesse diapasão, é o entendimento dessa Corte:

APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC. MODALIDADE HOME CARE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. FINALIDADE DO CONTRATO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ

OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECURSO DESPROVIDO.

1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades constituídas sob a modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência da finalidade lucrativa da operadora do plano de saúde .

( REsp 1285483/PB, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão).

2. Mesmo que afastada a aplicação do CDC nas hipóteses de plano de saúde na modalidade

autogestão, não se pode perder de vista que a garantia constitucional à saúde é de grande relevo,

visto que está intrinsecamente relacionada ao bem maior protegido pelo direito, que é a vida.

4. Arecusa de cobertura de internação domiciliar baseada na ausência de previsão no rol

exemplificativo de procedimentos da ANS, com fulcro em cláusula contratual que determina a não

cobertura de procedimentos não constantes da Resolução nº 211/ANS, não tem amparo legal, uma vez que, que frustra a legítima expectativa gerada no beneficiário no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem guardar.

5. Não pode o plano de saúde refutar uma escolha técnica dos tratamento considerado adequado ao paciente. Tal função deve ser realizada pelo próprio médico que o acompanha, não podendo o

apelante interferir nessa escolha. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.1063529,

07015385020178070020, Relator: CARLOS RODRIGUES 6ª Turma Cível, Data de Julgamento:

29/11/2017, Publicado no DJE: 07/12/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se).

Ressalta-se que apesar de não incidir o Código de Defesa do Consumido às entidades de autogestão,

deve-se aplicar os princípios norteadores do Código Civil, tais como: sociabilidade, boa-fé, função

social do contrato, operabilidade e probidade.

Pois bem, cinge-se a questão em determinar se é lícita a recusa da apelante/ré em custear o tratamento prescrito ao apelado/autor.

Acerca da obrigação da empresa de saúde em promover o fornecimento do tratamento, malgrado

entenda a apelante/ré não haver previsão contratual para este tipo de tratamento, uma vez que não

incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tal é medida que se impõe, visto

que o objeto do contrato é o cuidado da saúde, bem de extrema relevância à vida e à dignidade

humana, assegurado constitucionalmente como direito fundamental do homem. Portanto, sua restrição contratual revela-se abusiva, em razão de restringir direitos ou obrigações fundamentais e inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes, o qual, inclusive, não exclui a cobertura para o

tratamento de cardiopatia grave.

Com efeito, devidamente justificado o procedimento cirúrgico prescrito ao paciente, para fins do

adequado tratamento de seu quadro clínico, cujo risco esta contemplado na cobertura oferecida pelo

plano de saúde, não se mostra cabível a negativa de cobertura de técnica medicinal reconhecida e

amplamente utilizada para o tratamento da doença que acomete o apelado/autor.

Ademais, imperioso salientar que não cabe à seguradora decidir qual tratamento é o mais adequado

para a saúde do beneficiário do plano de saúde, visto que tal atribuição cabe ao médico, profissional

de saúde que é o técnico especializado em determinar qual o melhor tratamento ao paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência desta eg. Corte:

DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SUMULA 469 STJ. SERVIÇO "HOME CARE".

SUBSTITUIÇÃO POR PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS. IMPOSSIBILIDADE.

ESCOLHA DO TIPO DE TRATAMENTO ADSTRITA AO PARECER MÉDICO. EXCLUSÃO DE

TRATAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COMPROVADA.

1. Arelação entre segurado e operadora de plano de saúde se subsume aos ditames do Código de

Defesa do Consumidor, conforme preceitua o Enunciado nº 469, do Superior Tribunal de Justiça.

3. Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico e, por sua vez, oferecer Programa de Gerenciamento de Casos – PGC, sob alegação de

desnecessidade de internação domiciliar (home care).

4. Apelo conhecido e não provido.

(Acórdão n.879382, 20120111873994APC, Relator: ANA CANTARINO, Revisor: FLAVIO

ROSTIROLA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 02/07/2015, Publicado no DJE: 13/07/2015.

Pág.: 164) (grifou-se)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. CÂNCER DE TIREÓIDE. TRATAMENTO

CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO

LEGAL (24 HORAS). CUMPRIMENTO. INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO

SOFRIMENTO DA PACIENTE. OCORRÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. COMPENSAÇÃO. MENSURAÇÃO.

1. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar

exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de

saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniqüidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia

como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

2. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de

plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao

legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de

velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.

3. Emergindo da regulação contratual e legal que tratamento cirúrgico de tireoidectomia total para tratamento de carcinoma papilífero em tireóide prescrito à beneficiária do plano de saúde

inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de neoplasias jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao

custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a

operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a

paciente por ter sido realizado em caráter emergencial.

4. Aindevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista, do

qual necessitara a segurada por padecer neoplasia maligna em caráter emergencial, a par de

qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego,

apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento de que necessitara, afetando seu

equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade,

consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com

compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.

reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais

imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada

compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.

6. Amensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve

ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade,

atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria

lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão

inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima.

7. Apelação conhecida e parcialmente provida. Unânime.(Acórdão n.851950, 20130111765233APC,

Relator: TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO, Revisor: SIMONE COSTA LUCINDO

FERREIRA, 1ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/02/2015, Publicado no DJE: 06/03/2015.

Pág.: 223)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE TRANSCATETER DE VALVA AÓRTICA SEVERA (TAVI). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL.

LIMITAÇÃO DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS. NULIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MATERIAL E MORAL. VALORAÇÃO.

I - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde: súmula 469 do

STJ.

II - o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura de tratamentos da especialidade

cardiologia, no entanto limita os procedimentos e tratamentos em relação a eventos de saúde dessa natureza. Não cabe à seguradora-ré definir a qual tratamento deve ser submetido o beneficiário.

Nulidade da cláusula limitativa de cobertura.

III - Diante da recusa de cobertura securitária, deve a Seguradora-ré arcar com os custos da

cirurgia, no valor gasto para o atendimento da segurada-falecida e não em valores previstos em

tabelas de reembolso.

IV - A recusa injusta de cirurgia de emergência prescrita pelo médico da segurada causou a ela e a sua família sofrimento, estresse e angústia. Dano moral configurado.

V - A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a

finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.

VI - Apelação desprovida.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE

(Acórdão n.913255, 20140110548812APC, Relator: VERA ANDRIGHI, Revisor: HECTOR

VALVERDE, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 21/01/2016.

Pág.: 726)

da proteção à dignidade da pessoa humana e do acesso à saúde como direito fundamental.

Por fim, importa registrar que o rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos previstos na ANS não é exaustivo, razão pela qual, tratando-se de situação tal qual a da apelada/autora, deve a

empresa custear todos os procedimentos necessários ao tratamento da segurada e indicados pelo

médico.

Portanto, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Da Majoração dos honorários

No que concerne à verba honorária recursal, entendo que é cabível a majoração prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015 nesta oportunidade do julgamento do recurso de apelação, conforme entendimentos já exarados pelo Supremo Tribunal Federal ( AI 858865 AgR-ED/SC) e pelo Superior Tribunal de Justiça ( EDcl no AgRg no REsp 1.560.599-SP).

Diante de todo o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso, para manter incólume a sentença recorrida.

Condeno a parte apelante/ré, nesta Instância Recursal, ao pagamento de honorários advocatícios

majorados em 3% (três por cento), percentual que se soma àquele fixado na origem, obedecidos os

limites do art. 85, § 2º e § 11, do Código de Processo Civil.

É o meu voto.

O Senhor Desembargador ALVARO CIARLINI - 1º Vogal

Com o relator

O Senhor Desembargador GILBERTO DE OLIVEIRA - 2º Vogal

Com o relator

DECISÃO

CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, UNANIME