Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: XXXXX-42.2018.8.07.0001 DF XXXXX-42.2018.8.07.0001 - Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 4ª Turma Cível

Processo N. APELAÇÃO CÍVEL XXXXX-42.2018.8.07.0001

APELANTE (S) JOAO BATISTA PEREIRA VAZ

APELADO (S) BRADESCO SAÚDE S/A e FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL

Relator Desembargador SÉRGIO ROCHA

Acórdão Nº 1176551

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. SERVIÇOS ASSISTENCIAIS À SAÚDE. ENTIDADE FECHADA DE

PREVIDÊNCIA SOCIAL. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SOLIDARIEDADE.

RESCISÃO. NOTIFICAÇÃO. INEXISTÊNCIA. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA.

1. A entidade de fins previdenciários que presta serviços assistenciais à saúde, na forma do artigo 76 da Lei Complementar 109/01, é equiparada à entidade de autogestão, afastando a aplicação das

normas do Código de Defesa do Consumidor.

2. Demonstrado que o cancelamento do contrato de plano de saúde foi precedido da regular

notificação do usuário e da observância dos prazos legais, doze meses de contratação e sessenta dias de inadimplência, deve ser considerada devida a rescisão por parte da operadora do plano de saúde

coletivo por adesão (Lei 9.656/98 13 II).

3. Não há ofensa aos direitos da personalidade quando demonstrado que a rescisão do contrato é decorrente do inadimplemento do contratante.

4. Negou-se provimento ao apelo do autor.

ACÓRDÃO

e FERNANDO HABIBE - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador ARNOLDO

CAMANHO, em proferir a seguinte decisão: NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, UNÂNIME, de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 05 de Junho de 2019

Desembargador SÉRGIO ROCHA

Relator

RELATÓRIO

Adoto o relatório da r. sentença:

“(...) Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por JOÃO BATISTA PEREIRA VAZ em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A. e FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL – SISTEL.

Alega o autor, em apertada síntese, ter ingressado como participante da 2ª requerida e aderido ao

PAMA – Plano de Assistência Médica ao Aposentado e ao PCE – Programa de Coberturas Especiais, com a finalidade de usufruir de serviços de atendimento médico-hospitalar, mediante o recolhimento de contribuição em folha e o pagamento adicional de contribuição mensal, respectivamente.

Narra que, em razão de problemas financeiros, não conseguiu arcar com o pagamento das

mensalidades e que, por isso, o plano de saúde foi cancelado em junho de 2015, sem qualquer

notificação.

Afirma que em junho de 2016 retornou para o plano, mas que, em razão do alto valor da mensalidade, não conseguiu arcar com o pagamento, sendo afastado novamente.

Pontua ter manifestado interesse em voltar a ser beneficiário, em setembro de 2017, ocasião em que

foi informado da necessidade de quitar a dívida no valor de R$ 5.685,90 (cinco mil, seiscentos e

oitenta e cinco reais e noventa centavos) e, ainda, do aumento no valor da mensalidade para R$

1.324,17 (mil, trezentos e vinte e quatro reais e dezessete centavos), o que supera o percentual dos

reajustes aplicados aos demais beneficiários.

Tece extenso arrazoado jurídico onde sustenta a ilegalidade do cancelamento do contrato pela

ausência de notificação prévia, a abusividade dos valores cobrados, a nulidade do artigo 14 do

Regulamento do PCE e a existência de lesão ao seu patrimônio moral.

Ao final, deduz pedido de tutela de urgência para o seu retorno e da sua beneficiária ao Plano de

Assistência à Saúde PAMA-PCE mediante o pagamento de mensalidade no valor de R$ 616,54

(seiscentos e dezesseis reais e cinquenta e quatro centavos).

No mérito, requer: a) a confirmação da tutela; b) a declaração de abusividade do cancelamento do

plano de saúde por ausência de notificação prévia, garantindo-se o retorno ao plano mediante o

pagamento de mensalidade no valor de R$ 616,54 (seiscentos e dezesseis reais e cinquenta e quatro

centavos), considerando o valor cobrado antes do desligamento e os reajustes aplicados; e

subsidiariamente, a declaração de nulidade da previsão do art. 14 do Regulamento PCE; c) a

condenação das requeridas ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

não é aplicável ao caso dos autos; c) os valores do plano de assistência médica são reajustados pela variação anual dos custos, pois o PAMA-PCE é classificado como coletivo privado; d) não houve

abusividade nos percentuais de reajustes praticados, os quais foram aplicados apenas para

manutenção do equilíbrio atuarial do plano assistencial, em conformidade com o regulamento; e) não há ilegalidade na previsão do art. 14 do Regulamento do PCE; f) o cancelamento do contrato ocorreu conforme a previsão regulamentar da qual o autor teve ciência; g) o autor foi notificado do

cancelamento por meio do envio de comunicado; h) não há que se falar em danos morais, diante da

ausência de ato ilícito. Ao final, requer a improcedência dos pedidos.

A 1ª requerida, Bradesco Saúde S.A, foi citada e apresentou contestação onde alega, em prejudicial de mérito, a ocorrência de prescrição. No mérito, sustenta que os argumentos apresentados pelo autor

são imputáveis exclusivamente à 2ª requerida, porquanto administradora da apólice e que, por isso,

não tem participação nos eventos narrados. Afirma, ainda, que o valor das mensalidades cobradas vai ao encontro das previsões contratuais e que não houve dano moral. Ao final, requer a improcedência dos pedidos.

O autor foi intimado e apresentou réplica (...).” (ID XXXXX).

O MM. Juiz sentenciante, Dr. Giordano Resende Costa, da 4ª Vara Cível de Brasília, julgou no

seguinte sentido:

“(...) Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados. Em consequência, resolvo o julgamento do mérito na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil (...).”

Apelo do autor João Batista Pereira Vaz (ID XXXXX).

Requer o provimento do apelo, a fim de que seja reconhecida a responsabilidade solidária das rés e a

abusividade das cláusulas contratuais que permitem a cobrança desarrazoada das mensalidades, com a sua reinclusão no plano de saúde e a readequação dos valores cobrados, além da condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões (ID XXXXX e XXXXX).

É o relatório.

VOTOS

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo interposto por João Batista Pereira

Vaz.

DA VALIDADE DA RESCISÃO CONTRATUAL PELA

INADIMPLÊNCIA DO AUTOR

O autor/apelante, João Batista Pereira Vaz, alega que: 1) não foi previamente notificado do

cancelamento do plano de saúde; 2) o posterior reestabelecimento da contratação não retira a ilicitude do cancelamento; 3) o simples atraso no pagamento da mensalidade não autoriza a suspensão ou o

cancelamento automático do contrato, sendo necessária comunicação prévia e prazo razoável para

quitação da pendência, o que não se verificou.

Requer o provimento do apelo para que seja reconhecida a nulidade da rescisão unilateral da

contratação.

Sem razão o autor/apelante.

Dispõem a Lei nº 9.656/98 e a Resolução nº 195 da ANS:

“Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei têm

renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência

mínima de um ano, sendo vedadas:

I - a recontagem de carências;

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da

mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de

vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e

III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular”. Grifei.

“Art. 17. As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato

celebrado entre as partes.

empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze

meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias”.

Grifei.

A regulamentação estabelece a necessidade de notificação prévia do usuário dos serviços e a

observância do prazo mínimo de 60 dias de inadimplência para a rescisão unilateral do contrato de

plano de saúde, exatamente como previsto no artigo 11 do Regulamento do Programa de Coberturas Especiais – PCE (ID XXXXX, pág. 4):

“Art. 11 – Será cancelada a inscrição dos usuários que deixarem, por qualquer motivo, de efetuar os pagamentos de sua responsabilidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Programa”.

No caso, a ré, Fundação Sistiel de Seguridade Social, demonstrou ter cumprido todos os requisitos

para a rescisão unilateral do contrato, notificando previamente o autor acerca de sua inadimplência

superior a 60 dias, cientificando-o sobre as respectivas consequências (ID’s XXXXX, pág. 2/3).

Ressalto que o procedimento foi adotado após a reinclusão do autor no plano de benefícios da

empresa ré, pois já havia sido excluído anteriormente pelo mesmo motivo, qual seja: inadimplência.

Portanto, a rescisão contratual operada pela ré observou as exigências legais.

Assim, nego provimento ao apelo do autor neste ponto.

DA AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DOS VALORES PRATICADOS

O autor/apelante, João Batista Pereira Vaz, alega que: 1) quando buscou sua reinserção no plano de

saúde, se deparou com um aumento desproporcional do valor das mensalidades (R$ 1.324,17),

considerando a quantia que era paga antes da rescisão do seu contrato e o que vem sendo pago

atualmente pelos demais usuários (R$ 600,00/R$650,00); 2) outros participantes, em condições

semelhantes, contribuem para o PAMA-PCE em valor inferior, que coincide com o que entende ser justo; 3) a cobrança por faixa etária viola a essência da Lei 10.741/2003 ( Estatuto do Idoso), que visa proteger pessoas com idade avançada da onerosidade excessiva nesta espécie de contratação; 4) deve ser declarada a nulidade do art. 14 do Regulamento do Programa de Cobertura Especial - PCE, que

condiciona o retorno de participantes excluídos ao pagamento dos valores inadimplidos.

Sem razão o autor/apelante.

De início, ressalto que o C. STJ, no julgamento do REsp. nº 1.568.244/RJ, submetido à sistemática

dos recursos repetitivos, reconheceu a legalidade dos reajustes do plano de saúde em razão da

mudança de faixa etária dos contratantes:

“(...) 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais

reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (...)”

Grifei.

O autor procura demonstrar a existência de desproporcionalidade entre o valor cobrado pela ré (R$

1.324,17), para sua reinserção no PAMA-PCE, e os valores cobrados dos demais usuários (R$

600,00/R$ 650,00).

Para tanto, juntou aos autos os demonstrativos de pagamento dos contratantes, Miguel Ribeiro Castelo Branco Cajueiro, José Firmino Sobrinho, José Bernardo Sobrinho e Luiz Ferreira Lima (ID XXXXX, pág. 1/8).

A maior parte dos documentos utilizados pelo autor para demonstrar a possível desproporcionalidade foram emitidos em 2014 e, portanto, não podem servir de parâmetro para a aferição.

Além disso, eventual desproporcionalidade entre os valores cobrados dos usuários e aqueles

oferecidos aos novos contratantes depende, necessariamente, da demonstração de equivalência entre eles, a saber: idade, tempo de contribuição para o programa, quantidade e idade dos dependentes etc., informações que não constam dos autos.

Ressalto que segundo o formulário de inclusão dos novos beneficiários, ID XXXXX, pág. 1/2, o valor das mensalidades é fixado com base na integralidade dos rendimentos do usuário, devendo ser

considerado, além dos rendimentos pagos pela Sistel, os proventos de aposentadoria pagos pelo INSS.

Essa sistemática ocorre em razão da natureza da empresa/ré, que presta serviços previdenciários e

assistenciais complementares ao Regime Geral da Previdência Social:

e em tratamentos de quimioterapia, radioterapia e hemodiálise e facectomia, todos considerados de alto custo.

A participação dos usuários nas despesas no PAMA-PCE se dá pelo pagamento de Contribuição

Mensal por Grupo Familiar independente da utilização e de percentual de coparticipação sobre as

despesas efetivamente realizadas, variáveis em função do evento [...].

No PAMA-PCE a contribuição por grupo familiar se dá de acordo com as faixas de renda obtidas

pelo somatório (valor bruto), das rendas no INSS e Sistel conforme tabela abaixo vigente de 1/1/2016 à 31/12/2016 (...)”.

Embora o autor/apelante tenha juntado cópia do seu demonstrativo de rendimentos emitido pela Sistel e datado de maio de 2017, no valor de R$ 1.480,50, não fez prova de seus rendimentos junto ao INSS, circunstância que também inviabiliza a apuração da alegada desproporcionalidade.

É relevante mencionar, ainda, que segundo a proposta de reinclusão (ID XXXXX), o valor cobrado do autor (R$ 1.324,17) diz respeito à cobertura que inclui radioterapia, quimioterapia, hemodiálise e

facectomia, sem coparticipação, procedimentos que normalmente elevam o custo da contratação.

Em relação à eventual nulidade do Regulamento a que está submetido, a sentença, cujos argumentos acolho como razões de decidir, está bem fundamentada e rebate pontualmente o apelo:

“(...) Melhor sorte não assiste o autor no tocante ao pedido formulado de forma subsidiária, visando à declaração de nulidade da determinação contida no art. 14 do Regulamento do PCE, com o

objetivo de retornar ao quadro de beneficiários do PAMA, independentemente da quitação das

despesas com a coparticipação do plano PCE (item ‘i’ – ID n. XXXXX).

Com efeito, o artigo objeto do questionamento do autor assim dispõe:

Art. 14 - Os usuários do PCE que forem suspensos ou cancelados por falta de pagamento somente

poderão permanecer vinculados às condições originais do PAMA, mediante a quitação dos valores

que estiverem sob a sua responsabilidade, em conformidade com o PCE, bem como da diferença

entre o valor total das Contribuições Mensais, por Grupo Familiar ou Individual, e Co-Participações feitas para o PCE e o valor que seria devido, com base nas regras de participação vigentes para o

PAMA original (ID n. XXXXX).

É certo que o PCE – Programa de Coberturas Especiais foi criado posteriormente ao PAMA – Plano de Assistência Médica ao Aposentado. Através dele, foi possível que os usuários do PAMA

adicionassem atendimentos especiais às coberturas originais (art. 2º Regulamento PCE).

É necessário ressaltar, porém, que a adesão ao PCE é opcional ao usuário, sendo livre a

possibilidade de retorno ao plano original do PAMA, desde que quitados eventuais valores, nos

termos dos arts. 4º e 15 do Regulamento do PCE.

A pretensão é totalmente desprovida de qualquer fundamento legal, não havendo como acolhê-la

para dar ao autor um tratamento diferenciado dos demais usuários, sob pena de se prestigiar e

admitir o inadimplemento e descumprimento das obrigações, o que não pode ser admitido.

Ao contrário do que alega o autor, não há direito adquirido à participação no plano original (PAMA) sem a devida quitação das despesas decorrentes do plano especial (PCE).

Ora, o autor é participante de um plano coletivo cujo sistema é tipicamente contributivo, onde todos os usuários devem contribuir para a sua sustentabilidade, seja para não onerar os demais

coparticipantes, seja para manter a própria subsistência.

Não há qualquer vício na determinação contida no art. 14 do Regulamento do PCE a fim de sustentar a pretensão de nulidade deduzida pelo autor de forma subsidiária.

Como se infere do próprio nome, o Plano de Coberturas Especiais possui coberturas diferenciadas

em relação ao atendimento básico previsto no PAMA. Assim, quando o usuário adere ao PCE, ele

tem ciência de que terá que arcar com uma despesa maior, justamente porque a cobertura é especial.

O próprio termo de adesão ao PCE, assinado pelo autor e acostado no ID n. XXXXX – pág. 2,

contém as seguintes informações:

Na qualidade de participante assistido do PBS, venho nos termos do presente instrumento, aderir,

nesta data, aos benefícios adicionais ao PAMA, oferecidos pelo Programa de Coberturas Especiais – PAMA – PCE, doravante denominado PCE, na forma de seus regulamentos, dos quais, como

signatário, declaro ter pleno conhecimento e aceito em todos os termos as condições.

Declaro, após o recebimento dos Regulamentos do PAMA e PCE, bem como da cartilha, ter pleno

conhecimento e aceitação de que o PAMA é custeado pelo Fundo Financeiro Assistencial e que os

benefícios adicionais do PCE são custeados, exclusivamente, pelos seus usuários, em conformidade

com o estabelecido em seu Plano de Custeio, que é determinado, anualmente, por cálculos atuariais.

Portanto, ao fazer a utilização do Plano de Cobertura Especial e inadimplir o pagamento das suas

contribuições, é evidente que o ônus recai sobre os demais usuários.

O acolhimento do pedido do autor vai de encontro aos princípios da probidade e boa-fé (art. 422,

Código Civil), pois admitiria que um usuário faça uso das coberturas especiais e, depois, quando se vê impossibilitado de arcar com o pagamento das despesas, continue vinculado ao plano, com a

utilização de coberturas menores, distribuindo seus ônus aos demais usuários como se nada tivesse

acontecido.

Diante disso, e considerando que a previsão constante no art. 14 do Regulamento visa a justamente

impedir o enriquecimento ilícito e a manter a sustentabilidade do plano, não há como reconhecer

qualquer ilegalidade, o que impõe a improcedência do pedido subsidiário (...).”

Assim, não é possível afastar a obrigação do pagamento dos valores inadimplidos, conforme pretende o autor/apelante.

Nego provimento ao apelo do autor neste ponto.

O autor/apelante, João Batista Pereira Vaz, alega que: 1) o ato ilícito reside não no cancelamento do

plano por suposta dívida, mas sim por abusividade das cláusulas do contrato de adesão que condiciona sua reinserção mediante o pagamento de mensalidades exorbitantes; 2) a cobrança de valores abusivos foi obstáculo para o reestabelecimento da contratação, causando danos que extrapolam o âmbito do

simples dissabor; 3) a sensação de desespero, frustração, incerteza, humilhação e abandono

experimentada está comprovada pela cobrança injustificada de mensalidades abusivas; 4) a

insegurança de pessoas idosas quanto à não proteção de sua saúde não pode ser considerada mero

aborrecimento; 5) o julgador deve levar em consideração a extensão do dano e a capacidade

econômica das partes envolvidas, atentando-se para que não seja fixado valor ínfimo, estimulando

potenciais infratores; 6) o valor postulado na inicial representa quantia razoável e proporcional às

circunstâncias do caso, estando em sintonia com os preceitos acima enumerados; 7) foram violados os artigos 186, 187 e 927 do Código Civil.

Requer o provimento do apelo para que as rés sejam condenadas ao pagamento de indenização por

danos morais.

Sem razão o autor/apelante.

A rescisão do contrato do autor se deu, unicamente, em razão de seu inadimplemento, por período

superior a 60 dias, fato esse incontroverso.

Assim, mesmo que a rescisão tenha ocorrido sem a necessária notificação, é certo que o autor tinha

conhecimento de sua mora e, consequentemente, não poderia usufruir dos serviços médicos.

Portanto, o sentimento de dor, a tristeza e a humilhação descritos nas razões do apelo não podem ser

imputados às rés/apeladas.

Ausentes um dos requisitos para responsabilização civil, no caso, o ato ilícito, não é possível a

condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais ao autor.

Assim, nego provimento ao apelo do autor neste ponto.

DA AUSÊNCIA DE SOLIDARIEDADE ENTRE AS RÉS

PAMA-PCE, sendo responsável pelo atendimento dos usuários, enquanto os serviços médicos são

operacionalizados pela ré, Bradesco Saúde.

Requer o provimento do apelo para que seja reconhecida a responsabilidade solidária das rés.

Sem razão o autor/apelante.

Tratando-se de entidade de autogestão, não se aplica o CDC aos contratos de planos de saúde por ela administrados, a teor da Súmula 608 do STJ.

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os

administrados por entidades de autogestão”. (Súmula 608, Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)- Grifei

Assim, sendo a questão eminentemente cível, não deve ser reconhecida a responsabilidade solidária entre as rés, pois esta resulta da lei ou da vontade das partes ( CC 265), não sendo esse o caso dos

autos.

Além disso, todos os fatos descritos na inicial, como a exclusão do autor e a cobrança de valores

excessivos, são atribuídos exclusivamente à ré Fundação Sistel, e não à ré, Bradesco Saúde S/A.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, nego provimento ao apelo interposto por João Batista Pereira Vaz.

Condeno o autor/apelante ao pagamento de honorários advocatícios recursais, que fixo em 2% do

valor atualizado da causa ( CPC/2015 85 §§ 1º 11), somando-se ao percentual fixado na r. sentença. É como voto.

O Senhor Desembargador LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA - 1º Vogal

Com o relator

O Senhor Desembargador FERNANDO HABIBE - 2º Vogal

Com o relator

DECISÃO

NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, UNÂNIME