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17 de Outubro de 2019
2º Grau

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF : 07097375320198070000 DF 0709737-53.2019.8.07.0000 - Inteiro Teor

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Inteiro Teor

TJ-DF__07097375320198070000_788e8.pdf
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Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 3ª Turma Cível

Processo N. AGRAVO DE INSTRUMENTO 0709737-53.2019.8.07.0000

AGRAVANTE (S) GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADO (S) P. H. F. P. F.

Relatora Desembargadora FÁTIMA RAFAEL

Acórdão Nº 1200143

EMENTA

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROTOCOLO OFF LABEL. MEDICAMENTO NÃO

PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. Não cabe ao plano de saúde alegar que a terapêutica prescrita não é a indicada para a doença ou

delimitar o medicamento que tem cobertura contratual, já que a escolha do tratamento adequado é

atribuição do médico que presta assistência ao paciente, profissional que tem formação técnica

imprescindível à elaboração do prognóstico.

2. O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de modo que

deve a seguradora arcar com os medicamentos necessários e urgentes indicados pelo médico que se

mostrem eficientes ao tratamento do paciente.

3. A negativa de cobertura da única forma de tratamento ao paciente viola os artigos 5º e 196 da

Constituição Federal, que garantem o direito à vida e à saúde, além de contrariar os princípios da

boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido. Agravo Interno prejudicado. Unânime.

ACÓRDÃO

Federal e dos Territórios, FÁTIMA RAFAEL - Relatora, ROBERTO FREITAS - 1º Vogal e ALVARO CIARLINI - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador GILBERTO DE OLIVEIRA, em

proferir a seguinte decisão: CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, AGRAVO INTERNO PREJUDICADO, UNÂNIME , de acordo com a ata do

julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 04 de Setembro de 2019

Desembargadora FÁTIMA RAFAEL

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a r. decisão

proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0706291-79.2019.8.07.0020, deferiu o pedido de

antecipação dos efeitos da tutela formulado na petição inicial, nos seguintes termos (Id. 35080904):

“Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em caráter antecedente, em que o

autor busca a determinação que a requerida autorize/custeie, de maneira integral, o tratamento da

condição Malformação Vascular extensa e complexa de membro esquerdo superior – CID Q27.9 /

I77 no Hospital AC Camargo, com a realização de sessões de Embolização de Malformação

Vascular, com previsão do uso dos medicamentos Bleomicina e/ou OK432 – Código do

procedimento: 39.08.008-0, até o máximo do benefício clínico, possibilitando que seja ministrado

IMEDIATAMENTE e, sucessivamente, nas próximas sessões, se necessário, por ser tratamento

imprescindível à manutenção da vida do autor.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas

diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que

apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária

porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultadoútil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e

amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que o plano de saúde da parte autora encontra-se regular e o relatório médico

apresentado nos autos (Id. 34931669) comprova a necessidade e urgência do tratamento do

requerente.

Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque a ausência de cobertura do

tratamento do autor pode causar danos de difícil reparação, inclusive com risco de agravamento da saúde do requerente.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do §

2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da

irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005).

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a

requerida autorize/custeie, de maneira integral, o tratamento da condição Malformação Vascular

extensa e complexa de membro esquerdo superior – CID Q27.9 / I77 no Hospital AC Camargo, com a realização de sessões de Embolização de Malformação Vascular, com previsão do uso dos

medicamentos Bleomicina e/ou OK432 – Código do procedimento: 39.08.008-0, no prazo de 48

(quarenta e oito horas), sob pena de multa diária fixada por este juízo no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Deixo de designar a audiência de conciliação prevista pelo artigo 334, caput, do CPC/15, uma vez

que a experiência deste juízo demonstra que a probabilidade de acordo entre as partes, em casos

como o presente, é extremamente baixa, não se revelando condizente com a garantia da razoável

duração do processo a designação de ato desprovido de qualquer utilidade prática.

Cite-se o requerido a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.

Frustrada a diligência de citação da parte ré, fica, desde já, autorizada a busca junto aos sistemas

informatizados dos quais o juízo tem acesso outro (s) endereço (s) da parte requerida (s), aditando o

mandado de citação com todos os endereços porventura encontrados nos referidos sistemas, caso a parte autora requeira.

Frustrada a diligência novamente, certifique-se, ficando desde já deferida a citação por edital (com prazo de vinte dias), condicionada a pedido do autor neste sentido, no prazo de cinco dias, a contar da certidão de frustração da última diligência de citação.

Não vindo pedido de citação por edital da parte autora no prazo acima estipulado, conclusos para

extinção.

Anote-se a necessidade de intervenção do Ministério Público, nos termos do artigo 178, inciso II, do CPC.”

Nas razões recursais, discorre a Agravante acerca da sua natureza jurídica, ressaltando que é

classificada como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada pela

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Assevera que os remédios Bleomicina e/ou Picibanil (OK 432), pleiteados pelo Agravado, não são

indicados para o tratamento da sua doença (protocolo off label), razão pela qual não há obrigação de

fornecê-los.

Sustenta que o artigo 12 da Lei n. 9.656/98 faculta às operadoras de planos de saúde a extensão das

coberturas para além do rol de procedimentos e eventos de saúde elencados pela ANS, o que torna a

ampliação da cobertura uma medida discricionária.

Afirma não haver probabilidade do direito alegado pelo Agravado na petição inicial, sob o argumento de que o tratamento e os medicamentos prescritos não estão previstos no rol dos procedimentos

estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

mais receber o valor posteriormente”.

Requer que seja suspensa a r. decisão agravada.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal foi indeferido (Id. 9346234).

O Agravante interpôs Agravo Interno (Id. 9718256).

O Agravado apresentou contrarrazões, pugnando pelo não provimento do recurso (Id. 10032755).

Retornaram os autos para julgamento do Agravo de Instrumento e do Agravo Interno.

Preparo recolhido em dobro (Id. 9316654), conforme determinado no despacho Id. 9201983.

É o relatório.

VOTOS

A Senhora Desembargadora FÁTIMA RAFAEL - Relatora

Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso.

Conforme relato, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde

contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0706291-79.2019.8.07.0020, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na petição inicial.

Pretende a Agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja suspensa a decisão que determinou o custeio integral do tratamento prescrito ao Agravado, a ser realizado no Hospital AC

Camargo, com a realização de sessões de Embolização de Malformação Vascular e com previsão de

utilização dos medicamentos Bleomicina e/ou Picibainil (OK432), no prazo de 48 (quarenta e oito)

horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Conforme dicção do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou o risco ao

resultado útil do processo.

Desse modo, para a concessão da tutela de urgência, deve a parte demonstrar o preenchimento dos

requisitos legais, quais sejam, a probabilidade do direito alegado e o risco de dano.

Na espécie, entendo que os mencionados requisitos não foram comprovados, especialmente no que diz respeito à plausibilidade do direito alegado.

Com efeito, apesar de o contraditório já ter sido instaurado, entendo que, nesta fase embrionária da

lide, a situação fática deve ser analisada com cuidado, uma vez que ainda há carência de elementos de convicção que permitam concluir de modo diverso do constante da decisão agravada.

Isso porque o relatório médico carreado aos autos pelo Agravado demonstra que, de fato, os

medicamentos solicitados são os únicos eficientes ao tratamento de que necessita o paciente.

Compulsando os autos do processo eletrônico principal (Ação de Obrigação de Fazer n.

0706291-79.2019.8.07.0020), verifica-se que, ao relatar o quadro clínico do Agravado, o médico

assistente justificou a indispensabilidade do tratamento prescrito, nos seguintes termos[1]:

“O paciente PEDRO HENRIQUE FAVETA PINTO FERREIRA é portador de Malformação

Vascular extensa de membro inferior esquerdo com predomínio de cistos linfáticos – (CID

D18/177).

A Malformação Linfática é decorrente de alteração estrutural do sistema vascular linfático e

envolve estruturas de difícil ressecabilidade como vasos sanguíneos e nervos. Quando não tratada, evolui com episódios de infecção (linfangite) e piora progressiva do quadro.

Atuamos no AC Camargo Câncer Center de São Paulo serviço de referência para tratamento de

Anomalias Vasculares.

O nosso protocolo de tratamento para esta afecção é “Embolização de malformação vascular”

(código 39.08.008-0/TUSS: 40813568).

O procedimento realizado sob anestesia geral e com internação hospitalar, sob anestesia geral, com previsão do uso do medicamento Bleomicina e/ou Picibainil (OK432). Para o paciente acima,

recomendamos início imediato do tratamento com sessões periódicas do procedimento ora proposto de “Embolização por punção percutânea”, com reavaliação quanto a necessidade de sessões

adicionais. O tratamento, que tem proporcionado uma melhora na doença redução das lesões e

uma melhor qualidade de vida do paciente do convívio familiar, não tem previsão para termino,

não há cura para deformidade, que deve ser tratada sistematicamente para manter a mesma sob

controle e para bem estar físico, mental e social do menor.” (sic)

Conforme assentado na decisão que apreciou o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal,

este egrégio Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que é abusiva a negativa de

fornecimento de medicamento sob o argumento de que a medicação prescrita não é a indicada para o tratamento da doença (protocolo off label), tendo em vista que a terapêutica a ser dispensada ao

paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do plano de saúde, mas,

sim, pelo médico.

Neste sentido são os recentes precedentes desta Corte de Justiça, in verbis:

“APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. DETERMINAÇÃO DO STJ NO CASO CONCRETO. INJEÇÃO DE LUCENTIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA

ANS. DANO MORAL. EXISTÊNCIA.

1. Trata-se de novo julgamento dos recursos de apelação interpostos, afastando a incidência do

Código de Defesa do Consumidor das relações entre segurado e plano de saúde de autogestão, por determinação do Superior Tribunal de Justiça.

2. Mesmo que afastada a aplicação do CDC, não se deve desconsiderar a importância da garantia constitucional à saúde, que está intimamente relacionada ao direito à vida, além dos princípios da boa-fé, da equidade, da cooperação e da função social do contrato, nos termos do art. 422 do

Código Civil.

cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico". (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro

LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)

4. Este Tribunal, instado a se manifestar sobre o tema em inúmeras oportunidades, tem

consolidado o entendimento de que o rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de

Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos

planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como

enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica.

5. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de

saúde, a negativa de cobertura, na espécie, é determinante para o agravamento do quadro de

aflição, angústia e intranquilidade que já acomete o beneficiário e sua família. Por essa razão, a

conduta da seguradora desborda dos limites do mero inadimplemento contratual e afasta a

alegação de ausência de prova a respeito do malefício extrapatrimonial.

6. Afixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a

atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano.

7. Recursos conhecidos. Provido o do autor e desprovido o da ré” (Acórdão n.1090844,

20151410085174APC, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/04/2018, Publicado no DJE: 27/04/2018. Pág.: 282/315)

“PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE

COBERTURA. CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA. CENTRAL UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CASO CONCRETO. FORNECIMENTO DE

MEDICAMENTO OFF LABEL. CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRADOS DE FORMA PROPORCIONAL.

1. Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos

morais que julgou procedentes os pedidos iniciais para obrigar as rés a fornecerem o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do câncer de mama da autora, sob pena de multa diária e condenou as rés ao pagamento de indenização por danos morais.

2. Verificando o sentenciante, destinatário das provas, que o feito encontra-se suficientemente

instruído, pode indeferir as provas que reputar inúteis ao deslinde da causa, julgando

antecipadamente a causa, sem que isso implique afronta ao direito de defesa das partes. Visa-se

com isso evitar a produção de provas desnecessárias que somente se prestariam a atrasar a solução da controvérsia, além de gerar gastos desnecessários (arts. 370 e 371 do CPC/2015).

3. AAdministradora de Benefícios integra a cadeia produtiva que permitiu a contratação do plano de saúde pelos beneficiários, tendo, por isso, responsabilidade solidária com a Operadora de Saúde por eventuais vícios ou defeitos nos serviços contratados. Precedentes.

4. ACentral Nacional Unimed - Cooperativa Central tem legitimidade passiva para figurar na

demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed,

bem como pelo fato de ser aplicável a teoria da aparência, uma vez que as cooperativas utilizam a

mesma identificação, se colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho

conjunto.

5. O fornecimento de fármaco off label, aquele prescrito para uma determinada finalidade não

descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela

comunidade médica, não é vedado pela Lei 9.656/98. O art. 10, VI, da Lei 9.656/98 não veda o

fornecimento desses medicamentos, mas apenas possibilita que as operadoras insiram cláusulas de exclusão em seus contratos de adesão. Contudo, a restrição imposta pelo Plano de Saúde no caso

concreto é abusiva e não deve prevalecer, pois, coloca o beneficiário em extrema posição de

desvantagem.

6. Asituação retratada nos autos importa análise individualizada e em harmonia com o postulado

da dignidade humana, o direito fundamental à saúde e os princípios da solidariedade e eticidade,

valores esses com reflexos diretos nas relações contratuais entre particulares. O direito à saúde é

bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da

dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil - arts. , I, e 6º, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de

relevância pública as ações e serviços de saúde. Ainda, nos termos do art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao segurado e aquelas que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser

consideradas nulas, art. 51 do CDC.

7. Pacífica a jurisprudência do e. TJDFT no sentido de que cabe ao médico assistente prescrever o tratamento adequado a seus pacientes, não às agências de regulamentação, tampouco aos planos

de saúde. O fato de eventualmente haver indicação de fármaco para doença não especificada na

bula não retira a responsabilidade da operadora de saúde de arcar com tratamentos e

procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, art. 12, inc. I, b, da Lei 9.656/98. Ressalte-se, ainda, que no caso dos autos o medicamento prescrito pelo médico assistente inclusive é indicado para a patologia da autora - câncer de mama metastático - apenas constando da bula

que seria ele sugerido para pacientes previamente tratadas com antiestrógeno - que não seria o

caso dela.

8. Considerando o quadro clínico da Autora, a urgência do tratamento e a recusa indevida do

Plano de Saúde revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da

personalidade. Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual dispensa a comprovação de prejuízo aos

direitos da personalidade no caso concreto. Precedente do e. STJ.

9. Acompensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da

razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva,

pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. A recusa

indevida ao tratamento frustrou as expectativas da Autora, causando demora no tratamento

prescrito e inerente risco à sua vida. Entre a conduta ilícita da ré, o dano sofrido pelo autor e o

valor fixado pela r. sentença (R$ 5.000,00) não se observa desproporção - art. 944 do Código Civil. Mantido o valor fixado na r. sentença.

10. Ajurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes.

11. Considerando a complexidade da demanda, mostra-se adequada a fixação dos honorários

sucumbenciais na origem no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito

econômico obtido. Majorados nesta instância em vista do trabalho adicional levado a feito (art. 85, par.11 do CPC).

12. Apelação das requeridas desprovidas e da autora parcialmente provida.” (Acórdão n.1102197,

20170110199230APC, Relator: CESAR LOYOLA 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento:

06/06/2018, Publicado no DJE: 12/06/2018. Pág.: 257/271)

adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, profissional que tem a formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico.

Quanto à alegação de que os medicamentos prescritos não estão previstos no rol dos procedimentos

estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, esta Corte de Justiça também já

se posicionou no sentido de que o rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS

não é taxativo, de modo que deve a seguradora arcar com os medicamentos necessários e urgentes

indicados pelo médico que se mostrem eficientes ao tratamento do paciente.

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS.

PEDIDO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PESSOA JURÍDICA. AUSÊNCIA DE

COMPROVAÇÃO. INDEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE FECHADO. POSTAL SAÚDE

(CORREIOS). PLANO DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E TRATAMENTO NA FORMA

INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANO MORAL. CABIMENTO. REDUÇÃO DO

VALOR. IMPOSSIBILIDADE. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE.

1. De acordo com o Enunciado nº 481 da Súmula do STJ, em se tratando de pessoa jurídica, a

concessão dos benefícios da gratuidade judiciária condiciona-se à efetiva comprovação da

impossibilidade de arcar com as custas do processo.

2. ASegunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de

que as disposições contidas na Lei 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as

operadoras de autogestão.Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta

em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura

de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de

saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.

3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a

cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou

procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do

paciente.

4. ALei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda

expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde.

5. É ilegítima a negativa do plano de saúde de autorizar a realização de tratamento com o

fornecimento do medicamento devidamente prescrito por médico especialista.

6. Aconduta da parte ré, que negou medicação prescrita pelo médico responsável e cuja

administração deveria ter sido imediata, ocasiona violação concreta, efetiva e grave do direito da

personalidade, de modo a agravar o quadro de saúde da paciente e a extrapolar o simples

inadimplemento contratual. Por este motivo, cabível indenização por danos morais.

7. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da

razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS

MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANCER

METASTÁTICO. RECUSA DE FORNECIMENTO. FÁRMACO NÃO PREVISTO NO ROL DA

ANS. IRRELEVÂNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. CABIMENTO. HONORÁRIOS DE

SUCUMBÊNCIA. REDUÇÃO.

1. O fato de o medicamento vindicado não se encontrar inscrito no rol da ANS não constitui

circunstância apta a justificar a recusa de fornecimento por parte do plano de saúde, uma vez que se trata uma referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde.

2. Anegativa de autorização do fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente, para controle de doença neoplásica em estágio metastático constitui conduta incompatível com a boa-fé contratual e com a equidade, além de violar o princípio da dignidade humana.

3. Anegativa de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, gera angústia que

ultrapassa o desconforto decorrente do mero inadimplemento contratual, de modo a caracterizar

danos de ordem moral.

4. Para a fixação de indenização por danos morais, o magistrado deve levar em conta as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a

ocorrência do evento, justificando-se a redução do quantum arbitrado, quando não observados os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade.

5. Mostra-se cabível a redução dos honorários de sucumbência, quando não observados os

parâmetros legais fixados no artigo 85 do Código de Processo Civil.

6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão n.1109361,

20160710142985APC, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA 8ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento:

12/07/2018, Publicado no DJE: 19/07/2018. Pág.: 515/516)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS

MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA

DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão.

2. É indevida a recusa de cobertura fundada na limitação de procedimentos prevista nas

Resoluções da ANS, por ser esse rol meramente exemplificativo.

3. A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral passível de

indenização, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu

problema de saúde. No caso, R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

4. Deu-se parcial provimento ao apelo da ré.” (Acórdão n.1106755, 20170610022466APC, Relator: SÉRGIO ROCHA 4ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/06/2018, Publicado no DJE:

04/07/2018. Pág.: 328/338)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO

DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DE

TRATAMENTO. CONDUTA ILÍCITA. ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS NÃO

TAXATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO.

2. Aalegação no sentido de que o tratamento prescrito não estaria na lista da ANS não pode

prevalecer, sequer pode respaldar a negativa em custear as despesas respectivas, pois este não é

taxativo. Precedente: “O rol de cobertura de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo,

de maneira que a seguradora deve arcar com os procedimentos necessários e urgentes indicados

pelo médico e que se mostrem eficientes para o tratamento do paciente (Acórdão n.1090448,

07247271720178070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3ª Turma Cível, Data de Julgamento:

19/04/2018”.

3. O desgaste sofrido por quem já se encontra em situação de debilidade física e psíquica configura transtornos e aborrecimentos que extrapolam aqueles de ocorrência cotidiana, ensejando

condenação por danos morais, cuja prova é in re ipsa que em livre tradução significa ínsita na

própria coisa, ou seja, prescinde da demonstração da dor, da vergonha, etc.

4. Ocorre situação de dano moral quando a empresa de plano de saúde, de maneira injustificada,

recusa-se a cobrir procedimentos urgentes e necessários à manutenção de sua saúde. O valor dessa reparação deve ser norteado pelos mandamentos da razoabilidade e da proporcionalidade.

5. Ainda que a recorrente sustente que sua conduta está respaldada nos arts. 757 do código civil e

em resolução da ANS, cabe destacar que, na hipótese, incidem as regras do direito consumerista. O rigor da regra do pacta sunt servanda, nas relações de consumo, comporta mitigação.

6. NEGADO PROVIMENTO ao recurso. Sentença mantida.” (Acórdão n.1111120,

07275688220178070001, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA 3ª Turma Cível, Data de

Julgamento: 25/07/2018, Publicado no DJE: 02/08/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ademais, não reputo legítimo negar ao segurado tratamento com a potencialidade de lhe assegurar

melhores condições de saúde, sob o singelo argumento de que não consta no rol da ANS, pois haveria limitação ao exercício do direito do contratante e frustraria a própria finalidade do contrato.

Acrescento que esta egrégia Corte tem se posicionado no sentido de que a negativa de cobertura da

única forma de tratamento ao paciente viola os artigos 5º e 196 da Constituição Federal, que garantem o direito à vida e à saúde, além de contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do

contrato.

Confira-se:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSITÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE

FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE

FÁRMACO. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL AO

RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RECUSA NÃO ADMITIDA.

1. Sem fornecimento e comercialização de típico serviço de consumo, não se aplica o diploma

consumerista às relações constituídas com as entidades fechadas de previdência para o plano de

assistência à saúde, tal como a operadora na modalidade de autogestão. Súmula 563/STJ.

2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e

técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.

3. Irrelevante se o medicamento é de uso domiciliar ou de natureza experimental, considerando que eventuais restrições resultam em impedimento ao tratamento integral do segurado.

4. Não pode o segurado ser impedido em razão de cláusula limitativa de receber o tratamento com o método mais adequado no momento em que instalada a doença.

FÁBIO EDUARDO MARQUES 7ª Turma Cível, Data de Julgamento: 24/01/2018, Publicado no DJE: 07/02/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

“PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA - DOENÇA DE CROHN - DANO MORAL.

1. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de

saúde.

2. É inadmissível a exclusão de medicamento (adalimumambe) indicado pelo médico assistente

para tratamento, mesmo o domiciliar, de patologia (doença de Crohn) alcançada pela cobertura do plano, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que

lhe for mais adequado.

3. Ainjustificada recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação foi assegurada em valor que não comporta redução, sob pena de ofensa aos princípios da razoabilidade e

proporcionalidade.” (Acórdão n.1055816, 20150710127259APC, Relator: FERNANDO HABIBE 4ª

TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/09/2017, Publicado no DJE: 26/10/2017. Pág.: 286/288)

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE SOB A

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO

CONSUMIDOR. OBSERVÂNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. FORNECIMENTO DE

MEDICAMENTO. MEDICAÇÃO IMPORTADA E DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE

COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA

BOA-FÉ CONTRATUAL E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LIMITAÇÃO DO VALOR

DO REEMBOLSO. MEDICAMENTO DE USO ESPECIAL. COBERTURA INTEGRAL.

1. ASegunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do

Recurso Especial nº 1285483/PB, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do

Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de

autogestão, uma vez que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes.

2. Aimposição de limites de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, quando se tratar de

fármaco com registro aprovado pela ANVISA configura transferência de risco da atividade

desenvolvida pelas operadoras do plano de saúde ao paciente, contrariando o princípio da boa-fé

contratual e a função social do contrato.

3. O medicamento denominado" Ibrutinib "encontra-se incluído na lista de medicamentos de

substâncias sujeitas a controle especial, editada pela ANVISA, razão pela qual não há óbice para a sua comercialização no Brasil.

4. Nos casos em que o medicamento prescrito, ainda que proveniente do exterior, é o que se mostra mais eficaz ao tratamento da enfermidade, a administradora do plano deve ficar obrigada a

fornecê-lo ao beneficiário, quando houver previsão de cobertura farmacêutica.

5. Tratando-se de medicamento classificado como especial, deve ser observada a cláusula 18, inciso V, alínea f, do contrato firmado pelas partes, que prevê concessão de abono de 100% (cem por

cento) para a cobertura do tratamento prescrito.

6. Recurso de Apelação conhecido e não provido.” (Acórdão n.1020429, 20150110955535APC,

Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA 1ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/05/2017, Publicado no

DJE: 22/06/2017. Pág.: 128/143)

decisões agravadas poderá causar-lhe graves prejuízos.

Ao contrário, evidencia-se da narrativa dos fatos que há risco de grave lesão ao Agravado caso não

seja determinado o custeio do tratamento prescrito pelo seu médico assistente, dada a gravidade da

doença, conforme consta no relatório médico de solicitação de procedimento acostado aos autos do

processo de origem.

Por fim, em relação à alegação de que há risco de irreversibilidade da medida, tenho que, caso o

pedido em destaque seja julgado improcedente, os valores gastos pela Agravante com os

medicamentos poderão ser exigidos do Agravado, com os acréscimos correspondentes, não existindo óbice intransponível à cobrança a justificar a revogação da decisão agravada.

Assim, não merece qualquer reparo a r. decisão agravada.

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento.

Dou por prejudicado o julgamento do Agravo Interno Id. 9718256.

É como voto.

[1] ID 34931669 do processo de origem

O Senhor Desembargador ROBERTO FREITAS - 1º Vogal

Com o relator

O Senhor Desembargador ALVARO CIARLINI - 2º Vogal

Com o relator

DECISÃO

CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, AGRAVO INTERNO PREJUDICADO, UNÂNIME