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15 de Outubro de 2019
2º Grau

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF : 07097375320198070000 DF 0709737-53.2019.8.07.0000 - Inteiro Teor

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Inteiro Teor

TJ-DF__07097375320198070000_788e8.pdf
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Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 3ª Turma Cível

Processo N. AGRAVO DE INSTRUMENTO 0709737-53.2019.8.07.0000

AGRAVANTE (S) GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADO (S) P. H. F. P. F.

Relatora Desembargadora FÁTIMA RAFAEL

Acórdão Nº 1200143

EMENTA

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROTOCOLO OFF LABEL. MEDICAMENTO NÃO

PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. Não cabe ao plano de saúde alegar que a terapêutica prescrita não é a indicada para a doença ou

delimitar o medicamento que tem cobertura contratual, já que a escolha do tratamento adequado é

atribuição do médico que presta assistência ao paciente, profissional que tem formação técnica

imprescindível à elaboração do prognóstico.

2. O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de modo que

deve a seguradora arcar com os medicamentos necessários e urgentes indicados pelo médico que se

mostrem eficientes ao tratamento do paciente.

3. A negativa de cobertura da única forma de tratamento ao paciente viola os artigos 5º e 196 da

Constituição Federal, que garantem o direito à vida e à saúde, além de contrariar os princípios da

boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido. Agravo Interno prejudicado. Unânime.

ACÓRDÃO

Federal e dos Territórios, FÁTIMA RAFAEL - Relatora, ROBERTO FREITAS - 1º Vogal e ALVARO CIARLINI - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador GILBERTO DE OLIVEIRA, em

proferir a seguinte decisão: CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, AGRAVO INTERNO PREJUDICADO, UNÂNIME , de acordo com a ata do

julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 04 de Setembro de 2019

Desembargadora FÁTIMA RAFAEL

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a r. decisão

proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0706291-79.2019.8.07.0020, deferiu o pedido de

antecipação dos efeitos da tutela formulado na petição inicial, nos seguintes termos (Id. 35080904):

“Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em caráter antecedente, em que o

autor busca a determinação que a requerida autorize/custeie, de maneira integral, o tratamento da

condição Malformação Vascular extensa e complexa de membro esquerdo superior – CID Q27.9 /

I77 no Hospital AC Camargo, com a realização de sessões de Embolização de Malformação

Vascular, com previsão do uso dos medicamentos Bleomicina e/ou OK432 – Código do

procedimento: 39.08.008-0, até o máximo do benefício clínico, possibilitando que seja ministrado

IMEDIATAMENTE e, sucessivamente, nas próximas sessões, se necessário, por ser tratamento

imprescindível à manutenção da vida do autor.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas

diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que

apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária

porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultadoútil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e

amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que o plano de saúde da parte autora encontra-se regular e o relatório médico

apresentado nos autos (Id. 34931669) comprova a necessidade e urgência do tratamento do

requerente.

Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque a ausência de cobertura do

tratamento do autor pode causar danos de difícil reparação, inclusive com risco de agravamento da saúde do requerente.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do §

2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da

irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005).

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a

requerida autorize/custeie, de maneira integral, o tratamento da condição Malformação Vascular

extensa e complexa de membro esquerdo superior – CID Q27.9 / I77 no Hospital AC Camargo, com a realização de sessões de Embolização de Malformação Vascular, com previsão do uso dos

medicamentos Bleomicina e/ou OK432 – Código do procedimento: 39.08.008-0, no prazo de 48

(quarenta e oito horas), sob pena de multa diária fixada por este juízo no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Deixo de designar a audiência de conciliação prevista pelo artigo 334, caput, do CPC/15, uma vez

que a experiência deste juízo demonstra que a probabilidade de acordo entre as partes, em casos

como o presente, é extremamente baixa, não se revelando condizente com a garantia da razoável

duração do processo a designação de ato desprovido de qualquer utilidade prática.

Cite-se o requerido a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.

Frustrada a diligência de citação da parte ré, fica, desde já, autorizada a busca junto aos sistemas

informatizados dos quais o juízo tem acesso outro (s) endereço (s) da parte requerida (s), aditando o

mandado de citação com todos os endereços porventura encontrados nos referidos sistemas, caso a parte autora requeira.

Frustrada a diligência novamente, certifique-se, ficando desde já deferida a citação por edital (com prazo de vinte dias), condicionada a pedido do autor neste sentido, no prazo de cinco dias, a contar da certidão de frustração da última diligência de citação.

Não vindo pedido de citação por edital da parte autora no prazo acima estipulado, conclusos para

extinção.

Anote-se a necessidade de intervenção do Ministério Público, nos termos do artigo 178, inciso II, do CPC.”

Nas razões recursais, discorre a Agravante acerca da sua natureza jurídica, ressaltando que é

classificada como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada pela

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Assevera que os remédios Bleomicina e/ou Picibanil (OK 432), pleiteados pelo Agravado, não são

indicados para o tratamento da sua doença (protocolo off label), razão pela qual não há obrigação de

fornecê-los.

Sustenta que o artigo 12 da Lei n. 9.656/98 faculta às operadoras de planos de saúde a extensão das

coberturas para além do rol de procedimentos e eventos de saúde elencados pela ANS, o que torna a

ampliação da cobertura uma medida discricionária.

Afirma não haver probabilidade do direito alegado pelo Agravado na petição inicial, sob o argumento de que o tratamento e os medicamentos prescritos não estão previstos no rol dos procedimentos

estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

mais receber o valor posteriormente”.

Requer que seja suspensa a r. decisão agravada.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal foi indeferido (Id. 9346234).

O Agravante interpôs Agravo Interno (Id. 9718256).

O Agravado apresentou contrarrazões, pugnando pelo não provimento do recurso (Id. 10032755).

Retornaram os autos para julgamento do Agravo de Instrumento e do Agravo Interno.

Preparo recolhido em dobro (Id. 9316654), conforme determinado no despacho Id. 9201983.

É o relatório.

VOTOS

A Senhora Desembargadora FÁTIMA RAFAEL - Relatora

Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso.

Conforme relato, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde

contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0706291-79.2019.8.07.0020, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na petição inicial.

Pretende a Agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja suspensa a decisão que determinou o custeio integral do tratamento prescrito ao Agravado, a ser realizado no Hospital AC

Camargo, com a realização de sessões de Embolização de Malformação Vascular e com previsão de

utilização dos medicamentos Bleomicina e/ou Picibainil (OK432), no prazo de 48 (quarenta e oito)

horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Conforme dicção do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou o risco ao

resultado útil do processo.

Desse modo, para a concessão da tutela de urgência, deve a parte demonstrar o preenchimento dos

requisitos legais, quais sejam, a probabilidade do direito alegado e o risco de dano.

Na espécie, entendo que os mencionados requisitos não foram comprovados, especialmente no que diz respeito à plausibilidade do direito alegado.

Com efeito, apesar de o contraditório já ter sido instaurado, entendo que, nesta fase embrionária da

lide, a situação fática deve ser analisada com cuidado, uma vez que ainda há carência de elementos de convicção que permitam concluir de modo diverso do constante da decisão agravada.

Isso porque o relatório médico carreado aos autos pelo Agravado demonstra que, de fato, os

medicamentos solicitados são os únicos eficientes ao tratamento de que necessita o paciente.

Compulsando os autos do processo eletrônico principal (Ação de Obrigação de Fazer n.

0706291-79.2019.8.07.0020), verifica-se que, ao relatar o quadro clínico do Agravado, o médico

assistente justificou a indispensabilidade do tratamento prescrito, nos seguintes termos[1]:

“O paciente PEDRO HENRIQUE FAVETA PINTO FERREIRA é portador de Malformação

Vascular extensa de membro inferior esquerdo com predomínio de cistos linfáticos – (CID

D18/177).

A Malformação Linfática é decorrente de alteração estrutural do sistema vascular linfático e

envolve estruturas de difícil ressecabilidade como vasos sanguíneos e nervos. Quando não tratada, evolui com episódios de infecção (linfangite) e piora progressiva do quadro.

Atuamos no AC Camargo Câncer Center de São Paulo serviço de referência para tratamento de

Anomalias Vasculares.

O nosso protocolo de tratamento para esta afecção é “Embolização de malformação vascular”

(código 39.08.008-0/TUSS: 40813568).

O procedimento realizado sob anestesia geral e com internação hospitalar, sob anestesia geral, com previsão do uso do medicamento Bleomicina e/ou Picibainil (OK432). Para o paciente acima,

recomendamos início imediato do tratamento com sessões periódicas do procedimento ora proposto de “Embolização por punção percutânea”, com reavaliação quanto a necessidade de sessões

adicionais. O tratamento, que tem proporcionado uma melhora na doença redução das lesões e

uma melhor qualidade de vida do paciente do convívio familiar, não tem previsão para termino,

não há cura para deformidade, que deve ser tratada sistematicamente para manter a mesma sob

controle e para bem estar físico, mental e social do menor.” (sic)

Conforme assentado na decisão que apreciou o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal,

este egrégio Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que é abusiva a negativa de

fornecimento de medicamento sob o argumento de que a medicação prescrita não é a indicada para o tratamento da doença (protocolo off label), tendo em vista que a terapêutica a ser dispensada ao

paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do plano de saúde, mas,

sim, pelo médico.

Neste sentido são os recentes precedentes desta Corte de Justiça, in verbis:

“APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. DETERMINAÇÃO DO STJ NO CASO CONCRETO. INJEÇÃO DE LUCENTIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA

ANS. DANO MORAL. EXISTÊNCIA.

1. Trata-se de novo julgamento dos recursos de apelação interpostos, afastando a incidência do

Código de Defesa do Consumidor das relações entre segurado e plano de saúde de autogestão, por determinação do Superior Tribunal de Justiça.

2. Mesmo que afastada a aplicação do CDC, não se deve desconsiderar a importância da garantia constitucional à saúde, que está intimamente relacionada ao direito à vida, além dos princípios da boa-fé, da equidade, da cooperação e da função social do contrato, nos termos do art. 422 do

Código Civil.

cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico". (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro

LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)

4. Este Tribunal, instado a se manifestar sobre o tema em inúmeras oportunidades, tem

consolidado o entendimento de que o rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de

Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos

planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como

enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica.

5. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de

saúde, a negativa de cobertura, na espécie, é determinante para o agravamento do quadro de

aflição, angústia e intranquilidade que já acomete o beneficiário e sua família. Por essa razão, a

conduta da seguradora desborda dos limites do mero inadimplemento contratual e afasta a

alegação de ausência de prova a respeito do malefício extrapatrimonial.

6. Afixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a

atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano.

7. Recursos conhecidos. Provido o do autor e desprovido o da ré” (Acórdão n.1090844,

20151410085174APC, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/04/2018, Publicado no DJE: 27/04/2018. Pág.: 282/315)

“PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE

COBERTURA. CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA. CENTRAL UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CASO CONCRETO. FORNECIMENTO DE

MEDICAMENTO OFF LABEL. CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRADOS DE FORMA PROPORCIONAL.

1. Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos

morais que julgou procedentes os pedidos iniciais para obrigar as rés a fornecerem o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do câncer de mama da autora, sob pena de multa diária e condenou as rés ao pagamento de indenização por danos morais.

2. Verificando o sentenciante, destinatário das provas, que o feito encontra-se suficientemente

instruído, pode indeferir as provas que reputar inúteis ao deslinde da causa, julgando

antecipadamente a causa, sem que isso implique afronta ao direito de defesa das partes. Visa-se

com isso evitar a produção de provas desnecessárias que somente se prestariam a atrasar a solução da controvérsia, além de gerar gastos desnecessários (arts. 370 e 371 do CPC/2015).

3. AAdministradora de Benefícios integra a cadeia produtiva que permitiu a contratação do plano de saúde pelos beneficiários, tendo, por isso, responsabilidade solidária com a Operadora de Saúde por eventuais vícios ou defeitos nos serviços contratados. Precedentes.

4. ACentral Nacional Unimed - Cooperativa Central tem legitimidade passiva para figurar na

demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed,

bem como pelo fato de ser aplicável a teoria da aparência, uma vez que as cooperativas utilizam a

mesma identificação, se colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho

conjunto.

5. O fornecimento de fármaco off label, aquele prescrito para uma determinada finalidade não

descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela

comunidade médica, não é vedado pela Lei 9.656/98. O art. 10, VI, da Lei 9.656/98 não veda o

fornecimento desses medicamentos, mas apenas possibilita que as operadoras insiram cláusulas de exclusão em seus contratos de adesão. Contudo, a restrição imposta pelo Plano de Saúde no caso

concreto é abusiva e não deve prevalecer, pois, coloca o...