Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: XXXXX-67.2018.8.07.0000 DF XXXXX-67.2018.8.07.0000 - Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS

TERRITÓRIOS

Órgão 4ª Turma Cível

Processo N. AGRAVO DE INSTRUMENTO XXXXX-67.2018.8.07.0000

AGRAVANTE (S) J. P. M. M.

AGRAVADO (S) AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Relator Desembargador ARNOLDO CAMANHO

Acórdão Nº 1158612

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.

1. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento de imunoterapia prescrito ao autor, sob o argumento de que ele não consta do Rol de Procedimentos da ANS, uma vez que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Ademais, a escolha da

terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao profissional habilitado que acompanha o

paciente.

2. Agravo provido.

ACÓRDÃO

Acordam os Senhores Desembargadores do (a) 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito

Federal e dos Territórios, ARNOLDO CAMANHO - Relator, SÉRGIO ROCHA - 1º Vogal e JAMES EDUARDO OLIVEIRA - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador ARNOLDO

CAMANHO, em proferir a seguinte decisão: DAR PROVIMENTO AO RECURSO, UNÂNIME , de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 13 de Março de 2019

RELATÓRIO

O Senhor Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS – Relator

O relatório é, em parte, o que consta da decisão monocrática Certidão ID Num XXXXX (fls. 52/53), verbis:

“Por meio do presente agravo de instrumento, o agravante pretende obter a reforma da

respeitável decisão proferida pelo MM. Juízo da 16ª Vara Cível de Brasília, que indeferiu

a tutela de urgência.

Em suas razões, o agravante alega que houve negativa da agravada em cobrir o

tratamento de imunoterapia que lhe foi indicado, ao argumento de que tal procedimento

não estaria coberto pelo Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Informa

ser portador de asma, rinossinusite alérgica e conjuntivite alérgica (prick test positivo

para ácaros) e que, em razão do fato de seu organismo não responder mais aos

medicamentos convencionais, lhe foi indicado o tratamento de imunoterapia para ácaros,

por um período de 3 a 5 anos, com o objetivo de alterar sua resposta imunológica,

controlar os sintomas alérgicos e, consequentemente, melhorar sua qualidade de vida.

Sustenta ser ilícita a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura integral do

procedimento de imunoterapia indicado, uma vez que o tratamento para alergias está

presente no Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória da ANS sob o nome de

“planejamento técnico da imunoterapia alérgeno-específica”. Assevera que não pode ser

negado o procedimento indicado por profissional competente para o tratamento de forte

quadro alérgico apresentado pelo menor.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para suspender a eficácia

da decisão agravada, a fim de que seja concedida a antecipação de tutela, para

determinar que a agravada autorize que o agravante seja submetido ao tratamento

imunológico indicado, arcando com todos os medicamentos/vacinas e custos necessários

para o restabelecimento da saúde do agravante. Ao final, requer o provimento do agravo,

confirmando a liminar, para determinar que a agravada autorize a cobertura integral do

procedimento de imunoterapia indicado, preferencialmente na mesma clínica onde foi

dado início ao tratamento (Alergo Vaccine) ou, no caso de total impossibilidade, em outra

instituição de indicação da agravada, sob pena de multa diária”.

Este Relator deferiu o efeito suspensivo pleiteado, por intermédio da decisão acima referida.

Contrarrazões pugnando pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

VOTOS

O Senhor Desembargador ARNOLDO CAMANHO - Relator

A questão foi analisada por ocasião da decisão que deferiu o efeito suspensivo pretendido, pelo que se roga venia para adotar seus fundamentos como razões de decidir, verbis:

sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano

irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer

considerações sobre o mérito do recurso em si - isto é, sobre o acerto ou o erro da

decisão resistida - nem, muito menos, sobre o mérito da causa.

Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria

cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos.

Na hipótese, restou demonstrada a inequívoca necessidade do agravante em se submeter

ao tratamento de imunoterapia para ácaros, por um período de 3 a 5 anos, conforme

relatórios médicos juntados aos autos (fls. 28/31). Ademais, o quadro inflamatório

apresentado pelo menor não responde mais aos medicamentos convencionais disponíveis

no mercado, o que demonstra a necessidade imediata do tratamento indicado.

Além disso, é injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do

tratamento prescrito ao autor, sob o argumento de que ele não consta do Rol de

Procedimentos da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência

Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele

previstos, tratando-se, tão-somente, de mera referência para a cobertura assistencial dos

planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar

as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento

indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do

paciente.

Isso é o suficiente para dar por cumprido o requisito da relevância da argumentação

recursal.

Vislumbra-se, por igual, o perigo de dano, pois, uma vez que o tratamento do menor já

foi iniciado, não deverá ser interrompido para não perder sua eficácia. Insta ressaltar,

ainda, que caso não se mantenha o tratamento iniciado, sua situação de saúde tem

grande possibilidade de agravamento, o que aumenta significativamente o risco de novas

crises de alergia, sinusite e asma, com consequente baixa na qualidade de vida do menor.

Diante do exposto, defiro o efeito suspensivo pretendido”.

Ab initio, deve ser ressaltado que a relação jurídica objeto de debate no presente recurso é de

consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposição do

Enunciado nº 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça:

“608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,

salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso em análise, conforme relatórios médicos juntados aos autos, restou demonstrado que o

agravante precisa se submeter ao tratamento de imunoterapia para ácaros, tendo em vista que seu

quadro inflamatório não responde mais aos medicamentos convencionais disponíveis no mercado.

Denota-se que a escolha da terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao profissional

habilitado que acompanha o paciente. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria

autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.

Ademais, a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento de imunoterapia prescrito ao agravante, sob o argumento de que ele não consta do Rol de Procedimentos da ANS, não merece

acolhida, uma vez que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Nesse

sentido:

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA.

CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS

DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA ILEGÍTIMA DA COBERTURA

CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde,

tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor

descrita no art. 3º, § 2º, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do

produto (art. 2º, do CDC). Inteligência do Enunciado nº 608, da Súmula do colendo

Superior Tribunal de Justiça.

2. A restrição da cobertura home care mostra-se abusiva, pois restringe direito

fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1º, inciso II, do CDC) e, neste

ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade.

3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito

fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de

valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico,

profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais

adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é

taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma

referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as

operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo

contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais

adequado à preservação da integridade física do paciente.

5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar o atendimento na

modalidade home care é passível de gerar danos morais. E, no presente caso, tais danos

restaram suficientemente comprovados, na medida em que a recusa agravou a aflição e o

sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o

plano de saúde no momento em que mais precisava, além de fragilizar ainda mais o seu

estado de saúde, vindo, inclusive, a falecer no curso do processo.

6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos

princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a

extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter

punitivo-pedagógico da medida.

7. Apelo não provido” (Acórdão n.1119233, 20160111127766APC, Relator: ARNOLDO

CAMANHO 4ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/08/2018, Publicado no DJE:

28/08/2018. Pág.: 416/421).

Deve-se, ainda, levar em consideração que, no presente caso, a tutela não é irreversível, pois se limita a impor custos à ré, que eventualmente podem ser ressarcidos acaso o pedido seja julgado

improcedente.

Ante o exposto, dou provimento ao agravo, para determinar que a agravada autorize a cobertura

integral do procedimento de imunoterapia indicado ao agravante.

É como voto.

Com o relator

DECISÃO

DAR PROVIMENTO AO RECURSO, UNÂNIME