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14 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

2ª Turma Cível

Publicação

Julgamento

Relator

SÉRGIO ROCHA

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-DF__20110112326655_d284d.doc
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Inteiro Teor

Poder Judiciário da União

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

Apelação Cível 2011 01 1 232665-5 APC

Órgão

2ª Turma Cível

Processo N.

Apelação Cível XXXXXAPC

Apelante (s)

SUL AMERICA SEGURO SAÚDE S/A

Apelado (s)

JULIANA MOUTINHO POLATTO

Relator

Desembargador SÉRGIO ROCHA

Revisora

Desembargadora CARMELITA BRASIL

Acórdão Nº

623.416

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – CONTRATOS – PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE – EMERGÊNCIA - INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CARÊNCIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA CONSU 13 – LIMITE DE 12 HORAS - ABUSIVIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO – DESCABIMENTO.

1. A Resolução CONSU 13, ao restringir os prazos de cobertura da internação hospitalar dos segurados de plano de saúde nos artigos 2º e 3º, veicula normas abusivas.

2. Cláusulas que limitam direitos inerentes à finalidade do contrato são plenamente nulas e o cumprimento dos prazos de carência relativos a procedimentos médicos e/ou hospitalares é inexigível quando caracterizados os eventos urgência ou emergência.

3. “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (STJ, Súmula 302).

4. O trabalho do advogado, o zelo e o tempo exigido para atuar na causa autorizam a fixação dos honorários advocatícios em R$ 1.300,00.

5. Negou-se provimento ao apelo da ré.

A C Ó R D Ã O

Acordam os Senhores Desembargadores da 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, SÉRGIO ROCHA - Relator, CARMELITA BRASIL - Revisora, WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR - Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador SÉRGIO ROCHA, em proferir a seguinte decisão: NEGAR PROVIMENTO. UNÂNIME, de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 26 de setembro de 2012

Certificado nº: 2F 11 17 D7 00 04 00 00 0D 98

28/09/2012 - 17:49

Desembargador SÉRGIO ROCHA

Relator

R E L A T Ó R I O

FATO E CAUSA DE PEDIR

Em 15 de dezembro de 2011, Juliana Moutinho Polatto foi atendida no Hospital Brasília onde foi constatada a necessidade de sua internação em unidade de terapia intensiva por ter sido ela acometida por doença denominada de “trombose venosa profunda extensa” (fls. 10).

Solicitada a internação da paciente na UTI da unidade hospitalar, a operadora do plano de saúde, Sul América Seguro Saúde S/A, não autorizou o procedimento sob o argumento de que o prazo de carência estipulado no contrato somente estaria cumprido a partir de 08/01/2012 (fls. 12).

AÇÃO E PEDIDO (FLS. 2/7)

Por essa razão, a autora, Juliana Moutinho Polatto, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação da tutela, em que pleiteia a condenação da ré, Sul América, a autorizar a internação hospitalar requerida pelo médico-assistente bem como a continuidade do tratamento, caso seja necessário.

DECISÃO DA SENTENÇA (FLS. 100/103)

A MM. Juíza da 23ª Vara Cível de Brasília, Drª. Carla Patrícia Frade Nogueira Lopes, confirmou a antecipação da tutela e julgou procedente o pedido para condenar a Sul América a autorizar a internação da autora, Juliana Moutinho Polatto, na unidade de terapia intensiva do Hospital Brasília.

Condenou-a também ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, fixados em R$ 1.300,00 ( CPC 20 4º).

APELAÇÃO DA RÉ, SUL AMÉRICA SAÚDE S/A (FLS. 105/111)

A ré, Sul América Saúde S/A, alega que: 1) não há pedido de internação do autor, os prazos de carência previstos no contrato não foram cumpridos e o seguro somente começou a vigorar no dia 08/01/2012; 2) no caso de urgência ou emergência, os segurados que não cumpriram a carência somente têm direito a atendimento no pronto socorro “dentro do período de 12 horas ou até que gere uma internação” (fls. 108); 3) a partir de 12 horas, a responsabilidade financeira pela permanência no hospital ou pela internação é do segurado; 4) a conduta da seguradora é respaldada pelas Condições Gerais da Apólice do seguro, cujos termos são de observância obrigatória, porque foram livremente pactuados entre as partes; 5) desconsiderar a obrigatoriedade das cláusulas contratuais viola os artigos 757 e 760 do Código Civil; 6) caso a sentença não seja reformada, os honorários advocatícios devem ser minorados, tendo em vista que a matéria debatida nos autos não é complexa.

Contrarrazões às fls. 118/122.

É o relatório.

V O T O S

O Senhor Desembargador SÉRGIO ROCHA - Relator

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo da ré, Sul América Seguro Saúde S/A.

DA ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA O PERÍODO DE INTERNAÇÃO

A ré, Sul América Saúde S/A, alega que: 1) não há pedido de internação do autor, os prazos de carência previstos no contrato não foram cumpridos e o seguro somente começou a vigorar no dia 08/01/2012; 2) no caso de urgência ou emergência, os segurados que não cumpriram a carência somente têm direito a atendimento no pronto socorro “dentro do período de 12 horas ou até que gere uma internação” (fls. 108); 3) a partir de 12 horas, a responsabilidade financeira pela permanência no hospital ou pela internação é do segurado; 4) a conduta da seguradora é respaldada pelas Condições Gerais da Apólice do seguro, cujos termos são de observância obrigatória, porque foram livremente pactuados entre as partes; 5) desconsiderar a obrigatoriedade das cláusulas contratuais viola os artigos 757 e 760 do Código Civil.

Sem razão a ré/apelante.

A Lei 9.656/98, ao dispor sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê os seguintes prazos máximos de cumprimento de períodos de carência, in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Estabelecido o prazo máximo de 24 horas para cobertura nos casos de urgência e emergência, artigo 35-C da Lei 9.656/98, por sua vez, assim define os eventos, in verbis:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.”

Para atender ao comando do parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656/98, acima transcrito, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13, em 04/11/98, e trouxe as seguintes previsões relativas aos atendimentos de urgência e emergência, in verbis:

“Art. A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art. 35D1 , da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.

Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Art. 3º Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

§ 1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

§ 2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

§ 3o. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. (...)”.

Ve-se que a Resolução CONSU 13 limitou a cobertura do atendimento emergencial às primeiras doze horas da internação quando o plano de saúde for contratado na modalidade ambulatorial (art. 2º) e desde que os procedimentos necessitados sejam típicos dessa modalidade.

Se pertencente à modalidade hospitalar, a cobertura contratual dar-se-ia até a 12ª hora e, a partir daí, somente se estenderia se cumprido o prazo de carência de até 180 dias (art. 3º).

Daí decorre o principal fundamento utilizado pela operadora de saúde para não autorizar a internação da apelada, Juliana Moutinho Polatto, na unidade de terapia intensiva do Hospital Brasília: a ausência de cumprimento dos prazos de carência previstos no contrato a partir dos quais o atendimento hospitalar ser estenderia após a 12ª hora.

Ocorre que a tese desconsidera a premissa de que as cláusulas que limitam direitos inerentes à finalidade do contrato são plenamente nulas, por serem abusivas, e o cumprimento dos prazos de carência relativos a procedimentos médicos e/ou hospitalares é inexigível nos casos de urgência e emergência, in verbis:

“I - Em casos de emergência, em que há risco de morte para o paciente, deve haver atendimento médico adequado, inclusive em leito de UTI, independente de verificação do prazo de carência. Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

II - A Lei nº 9.656/98 não limita o período de atendimento em casos de emergência ou de urgência, mas apenas estabelece o período máximo de carência para tal, que é de 24 horas, a teor do disposto no art. 12, V, c, do referido Diploma legal.

III - O limite de doze horas de internação estabelecido no art. 12 da Resolução nº 13/98 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) é inaplicável em observância à hierarquia das normas, pois a legislação de regência não estabelece limitação nesse sentido, sendo a cláusula que a prevê abusiva e, portanto, nula. Súmula nº 302 do STJ.

IV - A Lei nº 8.078/90, CDC, é aplicada aos planos de saúde, por tratar-se de prestação de serviços médicos, porque a agravante presta serviço de natureza securitária mediante remuneração (art. , § 2º, do CDC), o qual é adquirido pelo agravado como destinatário final.” (TJDFT, 20100020139531AGI, Relator NÍVIO GERALDO GONÇALVES, 1ª Turma Cível, julgado em 17/11/2010, DJ 25/11/2010, p. 138).

Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte de Justiça é pacífica quanto à impossibilidade de limitação do prazo da internação hospitalar, razão pela qual considera que a “Resolução CONSU nº 13, em especial os seus arts. 2º e 3º são flagrantemente contra legem, ferem a Carta Magna e seus princípios fundamentais” .

Também no sentido da abusividade da limitação do tempo de internação do paciente é a Súmula 302 do E. Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Portanto, ainda que os segurados dos planos de saúde não atendam às disposições contidas na Resolução Consu 13, da ANS, quando transcorridas mais de 24 horas da adesão ao contrato e os eventos “emergência” ou “urgência” restarem caracterizados, haverá direito à cobertura do tratamento, pois as normas contidas na resolução são abusivas.

Ressalte-se que a configuração dos eventos “emergências” é extraída do próprio artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, que os define como “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Assim, tem-se, neste caso concreto, que a adesão ao contrato do plano de saúde ocorreu no dia 10 de setembro de 2011 (fls. 52). O pedido de internação em unidade de tratamento intensivo foi efetivado em decorrência de “quadro agudo de trombose venosa profunda extensa” (fls. 10) mais de três meses depois, em 15 de dezembro de 2011.

Segundo o relatório subscrito pelo médico-assistente da paciente, houve a indicação de internação hospitalar “devido a risco de tromboembolismo pulmonar e risco de morte. Esclareça que tal doença é uma emergência e não se trata de doença enômica ou pré existente” (fls. 10).

Tem-se, portanto, a caracterização do evento “emergência”, conforme definido pelo artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, apto a autorizar a internação da autora, Juliana Moutinho Polatto, nos termos em que solicitado pelo respectivo médico-assitente, Dr. Gustavo Carvalho Diniz.

Por fim, o argumento de que a desconsideração da incidência obrigatória das cláusulas contratuais viola os artigos 757 e 760 do Código Civil não afasta a conduta da apelante, Sul América, do conceito de abusividade decorrente da interpretação das normas do CDC, pois a relação entabulada entre as partes é regida pelo Direito do Consumidor, in verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” (Súmula 469/STJ).

Dessa forma, nego provimento ao apelo da ré, Sul América, nesse ponto.

DA MANUTENÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS

A ré, Sul América Seguro Saúde S.A., alega que os ônus da sucumbência devem ser minorados, porque a matéria debatida nos autos não é complexa.

Sem razão a apelante.

A causa debatida nestes autos não é tão simples quanto o alegado pela apelante, Sul América.

A ação foi proposta em 16/12/2011, tramitou por mais de quatro meses até a sentença, de forma que a redução dos honorários, fixados em R$ 1.300,00 ensejaria a desqualificação do trabalho e do zelo do advogado da autora.

Assim, tenho que o valor de R$ 1.300,00 (mil e trezentos reais), fixado a título de honorários advocatícios, não extrapola os limites da razoabilidade e da proporcionalidade e atende ao comando do artigo 20, §§ 3º e do CPC.

Portanto, nego provimento ao apelo da ré, nesse ponto.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, nego provimento à apelação interposta pela ré, Sul América Seguro Saúde S/A.

É como voto.

A Senhora Desembargadora CARMELITA BRASIL - Revisora

Com o Relator

O Senhor Desembargador WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR - Vogal

Com o Relator.

D E C I S Ã O

NEGAR PROVIMENTO. UNÂNIME.

� Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.

Parágrafo único. Somente pode ser parte, no contrato de seguro, como segurador, entidade para tal fim legalmente autorizada.

(...)

Art. 760. A apólice ou o bilhete de seguro serão nominativos, à ordem ou ao portador, e mencionarão os riscos assumidos, o início e o fim de sua validade, o limite da garantia e o prêmio devido, e, quando for o caso, o nome do segurado e o do beneficiário.

Parágrafo único. No seguro de pessoas, a apólice ou o bilhete não podem ser ao portador.

� Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.

Parágrafo único. Somente pode ser parte, no contrato de seguro, como segurador, entidade para tal fim legalmente autorizada.

(...)

Art. 760. A apólice ou o bilhete de seguro serão nominativos, à ordem ou ao portador, e mencionarão os riscos assumidos, o início e o fim de sua validade, o limite da garantia e o prêmio devido, e, quando for o caso, o nome do segurado e o do beneficiário.

Parágrafo único. No seguro de pessoas, a apólice ou o bilhete não podem ser ao portador.

� (TJDFT, 20080410047140APC, Relator ALFEU MACHADO, 3ª Turma Cível, julgado em 09/09/2009, DJ 15/09/2009, p. 73).

Disponível em: https://tj-df.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/906057699/20110112326655-df-0217065-6920118070001/inteiro-teor-906057858