Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: XXXXX-68.2016.8.07.0016 DF XXXXX-68.2016.8.07.0016

Nos termos do enunciado nº 469 da súmula do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde. O fato de se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não afasta a incidência da tutela consumerista diante da posição ostentada pela beneficiária do plano, pessoa física, como destinatária final dos serviços onerosamente prestados pela referida pessoa jurídica. É irrelevante a natureza jurídica da entidade que presta a cobertura médico-hospitalar quando administra plano de saúde remunerado a seus associados, ainda que sem fins lucrativos, conforme entendimento predominante do STJ. Nesse sentido: AgRg no AREsp XXXXX/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/08/2016, DJe 15/08/2016. Ainda que se esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência ou emergência, deverá o plano de saúde fornecer a cobertura do atendimento ao segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98). Em determinados casos, contudo, o atendimento de urgência ou emergência evolui para internação, sendo esta necessária para a preservação da vida, órgãos e funções vitais do segurado/beneficário. Na espécie, o plano contratado é do segmento hospitalar - cuja cobertura é mais abrangente e possui preço superior ao plano de segmento exclusivamente ambulatorial - e a internação se mostrou indispensável para a preservação da vida e da saúde da recorrida, razão pela qual, ainda que ultrapassadas as 12 (doze) primeiras horas de atendimento, a negativa de cobertura revelou-se indevida. Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Nesse sentido: AgRg no AREsp XXXXX/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 20/10/2014. A contrario sensu: Acórdão n.963166, XXXXX20158070003, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 31/08/2016, Publicado no DJE: 15/09/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada. Nesse contexto, correta a condenação da recorrente a ressarcir o valor pago pela recorrida para custear a sua internação hospitalar, bem como a reparar os danos morais causados pela recusa injustificada de prestação de cobertura. É assente na jurisprudência pátria o entendimento no sentido de que a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico ou internação hospitalar, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por danos morais em favor da recorrida. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei 9.099/95.

CONHECIDO. IMPROVIDO. UNÂNIME.