Plano de saúde é condenado a indenizar beneficiário por negativa em fornecer medicamento

A 3ª Turma Recursal do TJDFT confirmou sentença do 5º Juizado Cível de Brasília, condenando a Sulamérica Saúde a ressarcir beneficiário, bem como pagar-lhe indenização por danos morais, ante a negativa de fornecer medicamento para o tratamento de quimioterapia. A decisão foi unânime.

O autor ingressou com ação visando à condenação da ré em suportar todas as despesas com a administração do medicamento 5Fauldfluor 2.400 mg/m² e outros que forem prescritos pela sua médica, específicos ao tratamento de quimioterapia a que está sendo submetido, ressarcindo-lhe os valores já pagos, no importe de R$ 5.858,85, devidamente corrigidos, condenando-a, ainda, em danos morais.

A ré apresentou contestação, sustentando que o procedimento não é autorizado pela ANS, inexistindo portanto cobertura contratual para o mesmo, requerendo a improcedência do pedido.

Contudo, a juíza originária registra ser "abusiva cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o tipo de tratamento a ser executado para viabilizar a cura da doença, eis que a patologia em si está abrangida dentre aquelas passíveis de tratamento pela cobertura do plano".

Em sede recursal, o Colegiado ratifica tal entendimento: "O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes".

A Turma ressalta, ainda, que "a situação vivenciada, diferentemente do que defende a recorrente, extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente; haja vista que o pedido médico indica que a não realização ou postergação do tratamento pode ocasionar a evolução da doença ou o falecimento pelo câncer; de sorte a configurar dano moral reparável".

Portanto, uma vez comprovada a ocorrência do evento danoso, bem como o dano moral experimentado, a magistrada julgou procedente, em parte, o pedido do autor para condenar a ré a ressarcir o valor pago pelos exames, no importe de R$ 5.858,85, bem como pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil, importância esta a ser devidamente corrigida e acrescida dos juros legais.

PJe: 0716817-59.2015.8.07.0016